Le mythe de l’ostéoporose

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PAR GILLIAN SANSON

 

Quand elle a eu 45 ans, mon amie Ann est allée passer un test de densitométrie osseuse. Elle est une des femmes les plus en santé que je connaisse, mais, parce qu’elle a une fine ossature, son médecin le lui avait recommandé. En descendant prestement de la table de radiologie, elle s’est fait annoncer qu’elle avait une « densité osseuse diminuée » et qu’arrivée à 80 ans, elle aurait de « sérieux problèmes ». Jusqu’alors, Ann avait cru que l’ostéoporose était une maladie rare affectant uniquement les femmes âgées au dos voûté, ayant manqué de calcium et de vitamine D dans leur enfance. Du jour au lendemain, Ann s’est mise à craindre les chutes et les fractures et à se demander si elle devait faire plus attention en faisant de l’exercice. L’idée ne lui était jamais venue de remettre le diagnostic en question ou de se demander pourquoi l’ostéoporose est maintenant plus répandue que le cancer du sein, le sida et les maladies de cœur réunis.

Une nouvelle épidémie?
D’alarmantes statistiques concernant les fractures, des publicités convaincantes et des médecins consciencieux amènent des millions d’« inquiets » de ce monde à passer des tests de densitométrie osseuse, puis à suivre un traitement préventif. On nous assure que les tests sont fiables et que l’innocuité et l’efficacité des médicaments offerts ont été prouvées. Toutefois, nous devons envisager la question d’un oeil critique

Assurément, les statistiques sont bouleversantes. La Société de l’ostéoporose du Canada affirme qu’une femme sur quatre (25 pour cent) et un homme sur huit âgés de plus de 50 ans sont atteints d’ostéoporose. La U.S. Osteoporosis Foundation prétend que la moitié des citoyens américains âgés de plus de 50 ans subiront éventuellement une fracture associée à l’ostéoporose, qu’au moins 34 millions d’individus sont atteints d’ostéopénie (pénurie osseuse), stade précurseur de l’ostéoporose, et que 20 pour cent des victimes de fractures de la hanche mourront dans l’année suivant l’événement. Pourtant, la clinique Mayo affirme qu’environ 21 pour cent des femmes ménopausées souffrent d’ostéoporose et qu’environ 16 pour cent d’entre elles seulement ont déjà subi une fracture, ce qui révèle des « absolus » radicalement divergents dans le message sur l’ostéoporose.

Les personnes qui reçoivent un diagnostic d’ostéoporose ou d’ostéopénie éprouvent une grande inquiétude et il existe peu d’information pouvant aider les consommateur(trice)s à distinguer les faits des histoires alarmistes avant de se lancer dans un programme thérapeutique à long terme. Peu d’entre nous savent qu’avant d’être redéfinie en 1994 comme une mesure de la perte de densité minérale osseuse (DMO), l’ostéoporose était considérée comme une rare maladie des os fragiles touchant essentiellement les personnes très âgées. Toute personne perd naturellement de la densité osseuse en vieillissant, mais la nouvelle définition n’en tient pas compte. La norme de référence à laquelle se réfèrent habituellement les appareils de densité osseuse est celle d’une jeune femme, ce qui rend quasi impossible pour une personne d’âge plus avancé d’obtenir un diagnostic normal. Le test détermine la maladie à partir d’un unique facteur de risque, mais il ne révèle aucune information sur la solidité, la micro-architecture et la vitesse de remodelage osseux, ni sur la grosseur ou la forme de l’os, des facteurs qui contribuent tous à la fragilité osseuse .

Bien que des études approfondies des données réalisées par des organisations scientifiques indépendentes au Canada, aux États-Unis, en Suède, en Australie et au Royaume-Uni concluent que les tests de DMO n’identifient pas avec précision les individus qui subiront éventuellement une fracture, la nouvelle définition de l’ostéoporose comme maladie largement répandue demeure. En réalité, la vaste majorité de la population ne se fracture jamais quoi que ce soit. Fait remarquable, une évaluation de l’efficacité des tests de DMO réalisée par l’Université de Leeds a révélé que les personnes à forte densité osseuse sont celles qui subissent 63 pour cent de toutes les fractures! C’est dans la nature d’un os de casser s’il est heurté d’une certaine manière. La densité osseuse, faible ou forte, y est pour si peu qu’il ne vaut tout simplement pas la peine de la mesurer.

La majorité des gens âgés de moins de 80 ans ne savent pas qu’ils sont atteints d’ostéoporose, puisque la maladie ne s’accompagne d’aucun symptôme. Ainsi, environ 12 pour cent des femmes âgées entre 50 et 79 ans sont victimes de fractures vertébrales par compression (tassement des vertèbres), mais la majorité l’ignore. Un petit pourcentage d’entre elles présentent effectivement des symptômes, dont la plupart se guérissent complètement. Pour reprendre les paroles rassurantes du docteur Bruce Ettinger, expert californien en ostéoporose : « l’ostéoporose douloureuse et débilitante est une maladie très rare ».

Chez les personnes âgées, les fractures débilitantes de la hanche risquent très probablement d’être le résultat non pas d’une densité osseuse diminuée, mais d’un aménagement inadéquat du domicile, de l’immobilité, de la démence, de l’absorption de médicaments comme les corticostéroïdes, de la polypharmacie, d’une carence en vitamine D et de maladies comme l’hyperthyroïdisme, la maladie de Crohn ou la maladie cœliaque. Autrement dit, plus on vieillit et plus on se sent indisposé, plus on a de risques de tomber et de se fracturer une hanche.

Les annonces télévisées, les articles de revue et les feuillets d’information disponibles dans les salles d’attente des médecins exagèrent énormément l’impact que l’ostéoporose peut avoir sur notre vie. Même les experts sont de cet avis. Le docteur Mark Helfand est membre du comité de consensus sur l’ostéoporose des U.S. National Institutes of Health. Selon lui, « même ceux qui sont d’avis que l’ostéoporose est un grave problème de santé peuvent affirmer qu’on y porte une attention exagérée. Peu de mesures que l’on pourrait prendre pour prévenir l’ostéoporose au cours d’une vie ont un lien avec des tests ou des médicaments. »

Une nouvelle « maladie », de nouveaux « traitements »
La redéfinition de 1994 a engendré à l’échelle internationale une véritable machine de « prévention de l’ostéoporose », à laquelle participent l’industrie pharmaceutique, l’ostéodensitométrie, l’industrie laitière et l’industrie du calcium. Dans le cadre de cette campagne sur les os fragiles, peu d’attention a été accordée sur la perte de densité osseuse et sur la façon de l’éviter. Pendant des décennies, l’hormonothérapie a été le traitement de prédilection, et ses effets de maintien de la densité minérale osseuse étaient vus comme découlant des premiers bienfaits visés, soit une réduction des maladies cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux. À présent, l’hormonothérapie est jugée trop dangereuse pour un usage à long terme en raison des risques de cancer du sein, d’accident cérébrovasculaire et de cardiopathie. D’autres médicaments servant à « prévenir » l’ostéoporose, plus particulièrement les bisphosphonates comme le Fosamax et l’Actonel, sont prescrits depuis une décennie et leur popularité va en grandissant depuis la dégringolade de l’hormonothérapie. Cependant, leur innocuité et leur efficacité ont-elles à leur tour été convenablement testées?

Les bisphosphonates sont un puissant type de médicaments qui interrompt le remodelage ou le renouvellement osseux. Ces substances sont reconnues comme des traitements antirésorption parce qu’elles inhibent l’action des cellules qui dégradent ou réabsorbent constamment la substance osseuse usée. Les cellules chargées de reconstruire le tissu osseux ne sont pas initialement touchées. C’est pourquoi il arrive souvent que la densité osseuse augmente pendant la première année de médication, puis cet effet ralenti ou se stabilise quand le renouvellement s’arrête. Les ventes de bisphosphonates atteignent des niveaux jamais vus partout dans le monde. Les ventes de Fosamax ont monté en flèche, passant de 1 milliard $ US en 2000 à 2,7 milliards $ US en 2003. Dans un même temps, on ne comprend pas encore tout à fait le fonctionnement ni les effets des bisphosphonates et plusieurs experts recommandent la prudence au moment de prescrire. Selon eux, il faut d’abord en apprendre davantage sur les effets à long terme du ralentissement ou de l’interruption du travail de restauration osseuse. Si le tissu osseux traité peut devenir plus dense ou minéralisé, l’absence de remodelage fait craindre qu’il devienne aussi plus fragile et sujet aux microfractures. Des études ont démontré qu’une augmentation de la minéralisation osseuse cause une augmentation des microfractures chez les animaux. De plus, les bisphosphonates ont une action prolongée et restent indéfiniment dans l’organisme (10 ans de trop), continuant ainsi à faire effet pour le meilleur ou pour le pire. On considère que l’étude de ce médicament chez les femmes enceintes ou chez celles qui pourraient le devenir alors que leurs os contiennent encore des bisphosphonates constitue un manquement au code de déontologie.

Les bisphosphonates peuvent avoir des effets secondaires très graves sur l’estomac et les intestins et sont désagréables à prendre. Pour toutes ces raisons, ils n’offrent que des avantages négligeables ou très modestes. Le Fosamax peut réduire le nombre de fractures de la hanche de seulement un pour cent (quoique même cette donnée soit contestée). En termes réels, on dira que 90 femmes à risque devraient recevoir un traitement d’une durée de trois ans pour prévenir une fracture de la hanche chez une seule d’entre elles. Les 89 autres femmes n’en tireraient aucun avantage. On estime qu’il faudrait que des centaines de femmes, âgées de 50 ans et ayant une faible densité osseuse, suivent un traitement de plus trois ans pour arriver à prévenir une fracture de la hanche chez une seule d’entre elles.

Une autorité reconnue en ostéoporose, le professeur Ego Seeman de l’Université de Melbourne, en Australie, pose la question suivante :

« Devrait-on exposer de très grands nombres de ces femmes [âgées de 50 ans et ayant une faible densité osseuse] à un médicament, ainsi qu’à ses coûts, ses inconvénients et ses effets secondaires, alors qu’en l’absence de traitement, la plupart d’entre elles ne subiraient aucune fracture? En d’autres termes, la plupart des femmes qui prennent le médicament seront exposées à un risque d’effets secondaires et à des coûts, mais n’en tireront aucun profit en retour... Telle est la nature de la médecine préventive. Il faut traiter un grand nombre d’individus pour prévenir des événements chez quelques-uns d’entre eux. Voilà pourquoi nous devons utiliser des médicaments dont l’innocuité a été prouvée, parce que la plupart des gens exposés n’en tirent aucun avantage et que même un petit nombre d’effets indésirables peut provoquer chez une personne non pas un gain net mais un préjudice net » (www.medscape.com/viewarticle/443214)

Bien qu’une étude récente ait démontré que la densité minérale osseuse continue à augmenter lorsqu’il y a prise de Fosamax pendant une période allant jusqu’à 10 ans, il n’existe pas de preuves à l’effet qu’il y a réduction des fractures. Une autre étude récente a constaté que l’ostéonécrose (mort du tissu osseux) de la mâchoire pouvant survenir à la suite de soins dentaires constitue une nouvelle complication provoquée par la thérapie aux bisphosphonates. Le docteur Ego Seeman prévient : « Nous n’avons toujours pas répondu à la question suivante : est-ce que les médicaments qui interrompent le remodelage osseux réduisent ou augmentent le risque de fracture à long terme? »

Des risques imprévus peuvent faire surface longtemps après qu’un médicament ait été approuvé, comme l’illustrent les graves effets secondaires maintenant associés à l’hormonothérapie.

De nos jours, l’ostéoporose n’est plus seulement vue comme une « maladie de femmes ». Par ailleurs, il existe une course précipitée pour fournir des solutions médicales coûteuses et risquées à la diminution de la densité osseuse au sein d’importantes populations d’hommes et de femmes en santé qui pourraient bien ne jamais souffrir de cette maladie. Cette course détourne l’attention de questions très importantes, notamment la prévention des chutes chez les personnes âgées et l’attribution d’un diagnostic aux personnes réellement atteintes.

Les solutions de rechange
Dans la plupart des cas, il semble qu’un régime alimentaire raisonnablement nutritif, un mode de vie sain et de l’exercice physique régulier constituent une protection suffisante contre une éventuelle fracture. Depuis qu’elle a reçu son diagnostic, mon amie Ann a conclu qu’en demeurant informée et en se gardant en forme et en santé, elle faisait tout ce qu’elle pouvait pour s’éviter des fractures lorsqu’elle sera vieille

Que pouvez-vous faire?

  • Informez-vous sur la santé osseuse. N’oubliez pas qu’un diagnostic de faible densité osseuse (ostéopénie) ou même d’ostéoporose n’est pas une raison suffisante pour entreprendre un programme thérapeutique. Il existe plusieurs autres facteurs de risques prédisposant à l’ostéoporose, les plus importants étant l’âge, les antécédents de fractures, le tabagisme, ainsi que l’usage de médicaments prescrits comme les corticostéroïdes et les benzodiazépines. En fait, l’élimination de médicaments qui augmentent les risques de chutes, comme les sédatifs et les hypnotiques, constitue probablement une stratégie plus sûre et efficace que l’ajout d’un médicament qui ne fait qu’accroître la densité osseuse. Votre médecin peut vous faire passer des tests pour identifier la présence de facteurs secondaires pouvant causer l’ostéoporose.
  • Assurez-vous que votre alimentation répond aux divers besoins nutritionnels des tissus osseux. L’idéal est d’inclure du calcium, du magnésium, de la vitamine K, du bore, du manganèse, du zinc, du cuivre, du silicium et d’autres nutriments. Les fruits et les légumes frais, ainsi que les noix et les grains en sont de bonnes sources. Évitez les grandes quantités de protéines et de sel, réduisez votre consommation d’alcool, ne fumez pas et, pour faire le plein de vitamine D essentielle, exposez votre peau au soleil à des moments de la journée où il n’y a aucun danger. À noter : un excès de suppléments de calcium peut être nuisible et les données à l’effet que les produits laitiers protègent contre les fractures sont non concluantes.
  • Faites régulièrement de l’activité physique! Le mouvement exercé par les muscles qui tirent sur les os stimule la reconstruction et le remodelage osseux. Des activités physiques avec impacts, comme la course, le saut et le jogging, sont très efficaces, mais des exercices aérobics réguliers comme la marche comportent aussi de nombreux avantages. Les exercices pour articulations portantes, l’entraînement musculaire, ainsi que les exercices d’étirement et d’équilibre, comme les exercices Pilate, le Tai Chi et le yoga, sont aussi importants. La recherche a démontré qu’on peut profiter des effets de l’activité physique à tout âge — même les centenaires peuvent voir leur force, leur résistance et leur masse musculaire augmenter. On a aussi constaté que les programmes d’activité physique réduisent la fréquence de chutes chez les personnes âgées à risque élevé.
  • Ne vous empressez pas de prendre des médicaments qui pourraient augmenter la densité osseuse, mais qui, à ce jour, ont peu d’effets salutaires connus quant à la réduction des fractures

Gillian Sanson est l’auteure du livreThe Myth of Osteoporosis (MCD Century Publications, 2003),www.mcdcentury.com. Pour obtenir des renseignements supplémentaires, consultez son site Webwww.gilliansanson.com

Pour plus d'information veuillez consulter le site Web du RCSF :www.rcsf.ca