Des étiquettes, des lois et de l’accès aux soins de santé : L’histoire continue à nuire à l’accès aux soins de santé, pour les femmes des Premières nations et de la nation métisse

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L’accès aux services de santé n’est pas le même pour tous les peuples autochtones. Il est essentiel de comprendre les fondements historiques de ces différences, de même que leurs implications actuelles pour les femmes, afin d’améliorer les services de santé auxquels ont recours les femmes autochtones.

Indiens, Métis et Inuits sont tous reconnus comme étant des peuples autochtones, dans la Constitution du Canada. Toutefois, il existe, au sein de ces groupes et entre eux, différents statuts juridiques déterminant les services de santé que ceux-ci sont autorisés à recevoir. Le mot « autochtone » est souvent utilisé comme un terme global, alors que les chercheurs et les responsables des politiques devraient, en réalité, observer de plus près des groupes précis au sein de la population.

Pour traiter ces questions, le Centre d'excellence pour la santé des femmes - région des Prairies (CESFP) a mené des recherches et rédigé un document, Entitlements and Health Services for First Nations and Métis Women in Manitoba and Saskatchewan.

« Au départ, l’idée de réaliser ce rapport est venue d’une membre de notre conseil d’administration, frustrée du fait que de nombreux responsables des politiques, chercheurs et femmes avec qui elle travaille ne comprennent pas pourquoi ces termes sont si importants – et qu’ils importent immensément en matière d’accès aux soins de santé », indique Margaret Haworth-Brockman, directrice générale du CESFP.

On trouve, dans la première partie de ce rapport, les différents types d’admissibilité aux services de santé existant au Canada, examinés au regard de l’histoire, ainsi qu’un exposé de la situation actuelle. La deuxième partie est consacrée à de l’information sur les services de santé offerts aux femmes des Premières nations et métisses. Dans la troisième partie, un projet de recherche qualitative décrit en détail l’expérience d’intervenants de première ligne travaillant avec les femmes des Premières nations et métisses et présente leurs suggestions en vue de réduire les obstacles à une bonne santé. Enfin, la quatrième partie contient des suggestions destinées aux responsables des politiques et aux chercheurs, fondées sur les résultats des parties précédentes.

Conformément au mandat du CESFP, ce rapport est axé en priorité sur le Manitoba et la Saskatchewan et, dans ce cas, sur les peuples des Premières nations et métis, qui constituent l’immense majorité des peuples autochtones de ces deux provinces.

L’ombre tenace de l’histoire

Les critères d’admissibilité aux services de soins de santé sont compliqués par plus de 400 ans de colonisation et de 150 années de législation. Au Manitoba et en Saskatchewan, les premiers traités fonciers ont défini les principes de la responsabilité fédérale concernant de nombreux services, notamment les soins de santé. Pour les Européens, les membres des Premières nations étaient des « Indiens ». Au terme de la Loi sur les Indiens, les personnes appartenant aux Premières nations membres de bandes indiennes ayant signé des traités (ou d’autres ententes) ont été définies comme ayant le statut d’Indien. Les personnes ayant ce statut sont habilitées à accéder au Programme des services de santé non assurés du gouvernement fédéral et à d’autres services. Toutefois, certains peuples indiens n’ont jamais eu ce statut, ou l’ont perdu en raison de dispositions de la Loi sur les Indiens, et sont classés comme non inscrits. Ils n’ont, par conséquent, pas droit aux services du fédéral. Le projet de loi C-31 a été déposé en 1985 pour plusieurs raisons, notamment la démarche en vue de rendre leur statut aux femmes qui l’avaient perdu en se mariant avec un homme sans statut. Alors qu’il visait à régler certains problèmes, ce projet de loi a ajouté une autre couche de complexité dans les communautés et au sein des familles.

Pour compliquées que soient les dispositions relatives à la santé des Premières nations, il n’existe aucune disposition fédérale concernant les résidants métis du Manitoba et de la Saskatchewan. Les Métis n’ont pas été inclus dans les traités et certains n’ont même pas reçu le certificat des Métis (émis par le gouvernement et leur donnant droit à une terre ou de l’argent, en compensation de la perte du titre ancestral). Les résidants métis ne reçoivent que les services de soins de santés provinciaux, offerts à tous les résidants.

Conséquences sur l’accès aux soins

Les fournisseurs de services interrogés aux fins de l’étude du CESFP ont rapporté que de nombreux facteurs nuisent à l’accès des femmes aux services de santé, mais que les différents critères d’admissibilité aux soins de santé ont des impacts significatifs sur la vie quotidienne des femmes. Les règles déterminant les services précisément inclus dans les programmes sont complexes et difficiles à comprendre; de plus, les changements intervenant dans les politiques engendrent un surcroît d’incertitude. La confusion, quant à savoir quels services sont offerts et à qui, est aggravée lorsque les membres d’une même famille ont des statuts différents. Il existe de nombreuses communautés au Manitoba et en Saskatchewan (celles de Cross Lake et le Pas, par exemple), où les terres de réserve sont adjacentes à celles appartenant à la réserve situées à l’extérieur et où les résidants appartiennent aux deux communautés, mais ne peuvent pas nécessairement essayer d’obtenir ou recevoir les mêmes services de soins de santé. Une personne peut ainsi être envoyée par avion à un rendez-vous chez le médecin à Winnipeg, tandis que sa voisine ou son cousin, qui habite de l’autre côté de la rue, doit faire 12 heures d’autobus.

« On a quasiment l’impression que la population en général ne comprend pas qu’il existe des prestations précises pour chacun de nous. En effet, si on appartient aux Premières nations, on peut y accéder tant qu’on a ce numéro à 10 chiffres. En revanche, les femmes des Premières nations qui ne sont pas Indiennes inscrites visées par un traité, les métisses et les autres femmes sont nettement différentes : si elles n’ont pas le fameux numéro, elles n’ont pas accès aux mêmes types de services et de programmes. » – selon un fournisseur de services.

Recherche et politiques en matière de santé

Les nouvelles recherches en matière de politique et d’élaboration de politiques ont leur importance pour l’amélioration des services et de l’état de santé. Ce travail peut être effectué par des chercheurs du Canada ou de l’étranger, qui ne connaissent peut-être pas l’histoire et l’élaboration des lois au Canada.

Le document du CESFP sur les critères d’admissibilité aux soins de santé insiste sur le fait que les chercheurs et les analystes des politiques doivent être précis, quant à propos de qui et avec qui ils mènent leurs études. Toute étude examinant les déterminants de la santé, d’un mode de vie sain, de l’accès aux soins de santé, des délais ou de la fourniture d’un service doit être précise, quant aux populations concernées et à leur admissibilité aux services de soins de santé. Les chercheurs doivent garder à l’esprit que, comme nous l’avons mentionné, même les membres d’une même famille peuvent avoir des droits d’accès différents aux soins de santé. L’analyse de l’accès aux soins de santé nécessite donc de tenir compte de l’histoire et de ces droits pour définir le contexte d’ensemble, puisque cela aura une incidence sur les résultats et les recommandations qui s’ensuivront.

La collecte d’information à des fins d’élaboration de politiques devrait inclure les communiqués, les rapports et les consultations tenant compte et s’inspirant des opinions de personnes qui ont des droits d’accès aux soins de santé différents. Naturellement, il faut aussi qu’ils reconnaissent les différences entre les hommes et les femmes en ce qui concerne les déterminants de la santé, l’état de santé et l’accès aux services de santé.

Par ailleurs, il est essentiel de faire participer, aux processus de décision, des hommes et des femmes ayant des droits d’accès aux soins de santé et aux services différents. Cela inclut la prise en compte du statut, de même que du lieu géographique, en particulier. Les protocoles de prise de décision et les méthodes de consultation appropriées varieront en fonction de la communauté. Il faut, en outre, que la communication à propos des consultations et des recommandations prenne en compte les approches qui fonctionneront avec succès à l’échelle locale, auprès des hommes et des femmes autochtones.

Les organisations autochtones jouent à présent un plus grand rôle dans l’orientation de nouvelles recherches, appropriées sur le plan culturel. Des protocoles et des normes éthiques ont été élaborés, afin que des recherches soient menées avec, pour et par des femmes autochtones.

Origines et limites des données

Le fait de disposer d’un registre des membres des Premières nations ayant le statut d’Indiens signifie que les données administratives fédérales et provinciales, telles que les statistiques de l’état civil et celles d’utilisation des services de santé, sont plus facilement accessibles. Par exemple, il est possible de récupérer les données sur la santé de personnes qui déclarent volontairement leur statut au ministère de la Santé du Manitoba ou de la Saskatchewan – y compris des données distinctes pour les femmes et les hommes. Toutefois, le système a des imperfections. Dans le registre des décès des statistiques de l’état civil du Manitoba, par exemple, appartiennent aux « Premières nations » toutes les personnes, et seulement elles, qui étaient résidantes d’une réserve des Premières nations lorsqu’elles sont mortes.

Pour les personnes non inscrites ou les Métis, ce type de données n’est pas disponible, parce que ceux-ci n’ont pas été identifiés distinctement dans les dossiers de soins de santé.

Les répondants aux enquêtes et au recensement de Statistique Canada s’identifient en tant que descendants d’Indiens de l’Amérique du Nord, de Métis ou d’Inuits, comme membres d’une bande indienne ou d’une Première nation ou bien comme Indiens inscrits ou Indiens visés par un traité. Cependant, certaines réserves des Premières nations ont refusé de participer aux enquêtes nationales (Recensement du Canada, par exemple). Par ailleurs, dans d’autres cas, la conception de l’enquête (enquêtes sur la santé dans les collectivités canadiennes, par exemple) n’incluait pas les Territoires-du-Nord-Ouest, où la plupart des habitants sont autochtones ou résidants de réserves. Il existe des données distinctes pour les hommes et les femmes, mais elles ne figurent pas toujours dans les rapports publics.

Pour en revenir aux femmes

L’étude menée au Manitoba et en Saskatchewan prouve que les femmes se rendent compte des incohérences existant dans le traitement des membres des Premières nations ayant le statut d’Indiens inscrits, des non-inscrits et des Métis. Les prestateurs de soins de santé destinés aux femmes qui ont été interrogés pour cette étude, de même que les femmes avec qui ils travaillent, admettent les différents déterminants de la santé qui nuisent à l’accès des femmes aux services de santé et insistent pour que ces facteurs soient pris en compte et qu’on y remédie. Ils mettent également l’accent sur le travail à accomplir, pour garantir une prestation des services de santé plus sensée et équitable, à tous les Autochtones – qu’ils soient membres des Premières nations, Métis ou Inuits.

Kathy Bent est chercheuse indépendante et associée de recherche au Centre d’excellence pour la santé des femmes – région des Prairies (CESFP), dont le siège social est au Manitoba. Joanne Havelock est analyste de politiques, à ce même centre, et vit à Regina. Margaret Haworth-Brockman en est la directrice exécutive et vit à Winnipeg.

Pour télécharger le rapport complet, Entitlements and Health Services for First Nations and Métis Women in Manitoba and Saskatchewan, visitez le site Web du Centre d'excellence pour la santé des femmes – région des Prairies : www.pwhce.ca