Les femmes devront-elles avoir recours à l’assurance privée ? Les répercussions de la décision Chaoulli

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par ABBY LIPPMAN ET AMÉLIE QUESNEL-VALLÉE

Le 9 juin 2005, par une mince majorité (4 juges contre 3), la Cour suprême statuait que la Charte garantissait aux Québécois le droit de souscrire une assurance privée pour obtenir des services médicaux déjà couverts par le système de santé public, invalidant ainsi deux décisions antérieures de deux cours provinciales. Même si elle ne s’applique qu’au Québec, la décision permettrait désormais à quiconque au Canada de contourner les listes d’attente en payant pour recevoir des soins dans le privé – ouvrant la porte, du même coup, à l’expansion des soins privés en général. Une hypothèse qui s’est avérée dans les mois qui ont suivi : le Québec et l’Alberta en ont peut-être fourni l’illustration la plus éloquente, car leurs ministres de la Santé respectifs ont annoncé, début 2006, des mesures qui permettront au secteur privé de poursuivre sa percée dans la santé.

Ces initiatives ont été saluées par certains et critiquées avec raison par un grand nombre, mais aucun commentaire n’a évoqué jusqu’à maintenant les répercussions négatives qu’elles risquent d’avoir, de manière directe et indirecte, sur la population féminine. En effet, les femmes risquent de pâtir des réformes proposées, à la fois comme usagères des soins de santé et comme travailleuses de ce secteur. Elles sont plus démunies que les hommes et occupent la majorité des emplois précaires, non syndiqués et à temps partiel. Elles représentent aussi la majorité des usagers des soins de santé (en raison de leur rôle dans la procréation et du taux élevé d’invalidité et de maladies chroniques observé dans cette population). De plus, elles occupent la majorité des postes du secteur et sont les principales fournisseuses de soins non rémunérés. Pour toutes ces raisons, les femmes ont tout avantage à voir le régime public d’assurance maladie s’améliorer, plutôt qu’être comprimé ou éliminé.

Or ni la décision de la Cour suprême ni les propositions avancées par les provinces n’ont tenu compte des iniquités fondées sur le sexe : pire, elles ouvrent la porte à un système susceptible de les accentuer. La décision ne respectait pas les engagements pris par le Canada d’améliorer la condition féminine; jusqu’ici, les solutions envisagées par les provinces en réaction à celle-ci (du Québec et de l’Alberta) ne font que confirmer cette tendance préoccupante.

Au Québec, les femmes paient déjà le prix du virage ambulatoire, un programme de compression des dépenses amorcé dans les années 1990 en vue de réduire les soins hospitaliers, et des remaniements imposés à tout le secteur. Depuis plus de dix ans, qu’elles soient travailleuses de la santé, usagères ou fournisseuses de soins non
rémunérés, les femmes subissent le plus gros des conséquences de cette réforme. À titre d’exemple, après que les hôpitaux et les CLSC (centres locaux de services communautaires) eurent réduit les budgets alloués aux soins à domicile et postopératoires, les femmes se sont vues obligées d’en assumer « bénévolement » la responsabilité – et les coûts –, tant pour elles-mêmes que pour leurs proches. De façon semblable, le nombre décroissant de médecins dans les CLSC, ainsi que la réforme inachevée de l’accès aux soins primaires, privent les femmes des soins de proximité dont elles auraient besoin.

Si l’on permet au secteur privé, comme se proposent de le faire les provinces ayant réagi à la décision de la Cour, de dispenser des services et de les financer, l’accès aux soins deviendra fonction de la capacité de payer plutôt que de la nécessité d’être soigné. Une voie qui remplacera l’équité par l’iniquité et creusera encore davantage l’écart entre riches et pauvres (des femmes pour la plupart). Comme elles disposent de moindres ressources financières, les femmes risquent non seulement de se voir excluses du marché privé des soins, mais pire encore, de subir les conséquences de la détérioration du système public dont elles dépendent, si les médecins et les infirmières décident d’accepter un poste mieux rémunéré dans le privé. De plus, l’expansion du privé dans la santé comporte certains risques pour les travailleurs du secteur, que les services concernés soient « à but lucratif » ou pas. En règle générale, le secteur privé offre aux auxiliaires, préposés à l’entretien et employés des services d’alimentation (des femmes en majorité) de faibles salaires et des conditions de travail inférieures – deux facteurs de risque pour la santé. Et la possibilité de souscrire une assurance privée importera peu, puisque ce ne sera vraisemblablement une option que pour les personnes qui ont un bon emploi, qui sont en santé ou qui sont riches.

Pour comprendre l’impact que devrait avoir l’assurance privée sur l’accès aux soins de santé, il peut être utile d’établir une comparaison avec l’assurance automobile. Comme c’est le cas pour celle-ci, on peut s’attendre à ce que les contrats d’assurance maladie comportent des franchises et des clauses d’exclusion (p. ex. pour des maladies considérées comme imputables à la responsabilité individuelle), à ce que l’étendue de la couverture varie en fonction des moyens ou des choix de l’assuré et à ce que les primes soient fixées sur la base des risques préexistants. Chacun de ces aspects limitera nécessairement l’accès aux services, et ce, même pour ceux et celles qui disposent des ressources nécessaires pour payer les primes en question. De plus, les femmes se verront imposer des contraintes beaucoup plus lourdes que les files d’attente actuelles; elles verront les iniquités se multiplier, vu le taux élevé de maladies chroniques au sein de cette population et le stress occasionné par la nécessité de concilier travail rémunéré et non rémunéré.

Même si l’on jugeait que la logique actuarielle est acceptable pour notre système de santé, la comparaison avec l’assurance auto ne tient plus lorsqu’on considère que la santé, contrairement aux voitures, est un bien inestimable et non une marchandise. Dans un système d’assurance privé, la santé acquiert une valeur marchande; l’état de santé de chacun dépend donc de son statut social et des privilèges dont il jouit. Ne s’agit-il pas là d’une iniquité que la population canadienne a toujours décriée haut et fort ? D’une iniquité fondée sur le sexe ?

Bien entendu, les femmes, et les hommes tout autant, souhaitent voir les listes d’attente se réduire. Rappelons toutefois que ces listes sont le produit des compressions effectuées dans la santé au milieu des années 1990 par suite de la réduction des transferts fédéraux aux provinces, de l’instauration subséquente du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux et de l’octroi de réductions d’impôts aux entreprises, une mesure qui a privé les gouvernements des fonds nécessaires pour soutenir le système public. Les nouvelles sommes investies récemment dans la santé permettront peut-être de commencer à régler le problème des listes d’attente; on peut toutefois s’attendre à ce qu’il persiste, tout en concernant éventuellement d’autres interventions. Les données indiquent que les listes d’attente les plus longues concernent surtout des procédés nouvellement introduits, souvent avant que leur utilité réelle ait été démontrée (p. ex. les examens du corps entier par tomographie). Dans l’ensemble, les patients nécessitant une chirurgie du cœur sont traités en temps opportun. En Alberta, une étude sur les chirurgies au laser pour cataractes confirme que les listes d’attente s’allongent lorsque les médecins vont exercer leur métier dans le lucratif secteur privé. Par ailleurs, le coût global des soins de santé risque d’augmenter si les médecins proposent des interventions dont l’efficacité n’est pas avérée, et si les patients qui connaissent des complications doivent être redirigés vers le secteur public pour y recevoir des soins.

Autoriser le recours à un contrat d’assurance privé pour couvrir certaines chirurgies électives, comme le font la décision de la Cour suprême et le projet québécois, risque de toucher durement les personnes à risque de souffrir d’une maladie chronique ou celles qui en prennent soin, c’est-à-dire les femmes. Tous les gouvernements provinciaux doivent agir pour corriger cette iniquité, en restreignant à tout le moins la liberté d’action des médecins à l’extérieur du cadre public et en limitant les honoraires percevables pour ces services. Nous appuyons le projet du Québec d’exiger de ceux et celles qui choisissent d’œuvrer dans le privé de renoncer au privilège de travailler dans le secteur public. Au-delà de cette mesure de sauvegarde fondamentale, toutefois, il faudra réinvestir les fonds nécessaires pour bâtir un solide réseau de soins primaires et offrir ainsi à tous les Canadiens et Canadiennes une gamme complète de services, plutôt que d’en détourner un certain nombre vers le privé.

Le Canada s’est engagé à fonder toutes ses politiques sur une analyse comparative entre les sexes. Envisager la décision de la Cour suprême et les réactions du Québec et de l’Alberta sous cet éclairage mène à une seule conclusion possible : celles-ci trahissent nos engagements envers l’équité entre les sexes et le droit des femmes à la santé.

Abby Lippman, Ph. D., est professeure au département d’épidémiologie, biostatistique et santé au travail de l’Université McGill, et co-présidente du Réseau canadien pour la santé des femmes. Amélie Quesnel-Vallée, Ph. D., est professeure adjointe aux départements de sociologie et d’épidémiologie, biostatistique et santé au travail du même  établissement.