La mammographie rate-t-elle la cible?

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La mammographie rate-t-elle la cible?
par Fiona Alice Miller

Plusieurs femmes savent quelque chose de la mammographie. Vous connaissez peut-être ce courriel que j'ai moi-même reçu il y a quelques années: Dans le but de vous préparer à votre mammographie annuelle, étendez-vous sur le sol en ciment froid de votre garage, écrasez votre sein nu contre sa surface et demandez à quelqu'un de reculer la voiture afin de l'aplatir.

Aux yeux d'un grand nombre de femmes, la mammographie fait partie de ces rites grâce auquel l'on prend sa santé en main; c'est une pratique encouragée par les médecins et à laquelle nous recourons souvent de notre propre gré. Nous la considérons comme une façon de maîtriser notre peur: la crainte de développer un cancer du sein.

Pendant ce temps, dans les coulisses, la mammographie est utilisée comme une arme stratégique dans cette "guerre" à finir contre le cancer, un outil technologique qui a fait l'objet de maintes recherches et de débats souvent acrimonieux au cours des trente-cinq dernières années.

L'article récent paru dans la revue médicale prestigieuse The Lancet, dans lequel on remet totalement en question le bien-fondé de la mammographie, ne fait que prolonger un débat lancé depuis longtemps déjà. Et le dernier mot n'a pas encore été dit.

Ce problème de la mammographie touche les femmes et leur santé de plusieurs façons. D'une part, nous avons besoin de savoir si cet examen réduit véritablement les risques de mourir prématurément d'un cancer du sein.

D'autre part, nous cherchons à savoir quel est le rôle joué par la mammographie en ce qui concerne la santé des femmes en général. En quoi oriente-t-elle les objectifs et les priorités? Quels en sont les dangers?


Une méthode efficace?

Voilà une question en apparence toute simple, mais à laquelle il n'y a jamais eu de réponse simple - et il est vraisemblable qu'il n'y en aura jamais.

Au cœur du débat, on s'interroge sur la pertinence de recourir à la mammographie en tant qu'instrument de dépistage. Personne ne remet en question le fait que c'est un outil capable de diagnostiquer un cancer du sein chez une femme qui présente une masse suspecte.


Les études

Des études variées ont mené à des résultats divergents et ont alimenté un débat sur des questions d'ordre méthodologique. Depuis les dix dernières années, la question de l'âge a également fait l'objet d'un vif débat.

L'opinion de la majorité, c'est que la mammographie peut s'avérer utile pour les femmes âgées de plus de 50 ans (à peu près à l'époque suivant la ménopause). Plusieurs études ont indiqué que le cancer du sein était plus fréquent chez les femmes ménopausées, la densité des tissus étant moins élevée, ce qui rend la "lecture" plus facile.

En ce qui concerne les femmes pré-ménopausées cependant, notamment les femmes dans la quarantaine, on a beaucoup débattu des mérites du dépistage, étant donné les données peu concluantes à ce sujet.

Or l'intérêt principal de cet article récent du Lancet, c'est qu'on y argumente que la mammographie n'est d'aucune utilité, quelque soit la tranche d'âge concernée.

Les auteurs Peter Gøtzsche et Ole Olsen font valoir que l'utilité de la mammographie n'ayant pas été démontrée lors des études expérimentales, "il est injustifié de recourir à cette technique pour dépister le cancer du sein."


Pourquoi accorder tant d'importance à la mammographie?

Pourquoi alors a-t-on investi tant de temps, d'énergie et d'argent dans l'utilisation et l'évaluation de cette technique de détection du cancer du sein et quelles conclusions peut-on en tirer en ce qui a trait à la santé des femmes?

Parmi toutes les technologies relatives aux soins de santé, la mammographie de dépistage est probablement celle qui a fait l'objet du plus grand nombre d'évaluations.

Les dangers associés à la mammographie, de même que ses coûts excessifs, découlent du fait que c'est une technique axée sur l'intervention médicale. Par définition, les tests de détection ne sont pas précis à cent pour cent. Il restera toujours ce qu'on appelle les "faux négatifs" et les "faux positifs", cette zone grise des résultats d'examen.

On entend par faux négatif le résultat d'un test de dépistage qui n'aurait pas réussi à déceler un cancer qui était pourtant présent chez une femme. Un faux positif désigne aussi un résultat erroné, mais dans le sens contraire: on conclut qu'il y a cancer alors que ce n'est pas le cas.

Dans l'univers de la mammographie, cette question des faux positifs est extrêmement importante. On estime en général qu'entre 4% et 8% des tests aboutiront à un faux résultat positif. Cela ne paraît pas très élevé à première vue; mais comme on encourage les femmes à subir des tests répétés à une année d'intervalle ou plus, le risque d'obtenir un faux résultat positif augmente alors considérablement.

De fait, presque la moitié des femmes âgées entre 40 et 69 ans recevront un faux résultat positif au bout de 10 tests de dépistage. Étant donné l'incidence peu élevée de cancer du sein chez les femmes jeunes et la densité plus élevée de leurs tissus, le risque d'obtenir un faux positif est plus élevé pour cette population.


Le fait d'attendre tue-t-il?

Plusieurs représentantes du mouvement de santé des femmes pensent que le débat entourant la mammographie a monopolisé l'attention alors qu'il existe des problèmes de prévention beaucoup plus pressants.

L'ironie, c'est que ce débat a été des plus chaud aux États-Unis, un pays dans lequel 40 millions de personnes ne sont pas couvertes par une assurance-maladie et où la question de savoir quelles populations devraient être testées se heurte à une autre question encore plus fondamentale, c'est-à-dire celle de l'accès à de tels tests.

L'attention intense dont a fait l'objet la mammographie est plus qu'un problème de données sur les bienfaits et les dangers d'un outil de la technologie. Cette méthode de détection fait partie du paradigme dominant dans la lutte contre le cancer.

On croit généralement que "le dépistage précoce est le meilleur moyen de prévention"; ou, exprimé de manière plus brutale à la façon d'une affiche datant du milieu des années quarante, qu'"attendre tue". Or la réalité ne donne pas toujours raison aux slogans, même accrocheurs.

L'"industrie de la lutte contre le cancer", terme qui pourrait être choisi pour désigner l'armée de chercheurs biomédicaux, d'organismes de bienfaisance et de groupes de pression qui en fait partie, a fait de la détection précoce son principal cheval de bataille durant la majeure partie du vingtième siècle.

Cette position est en partie une réponse face à un fait déprimant: nous ne sommes toujours pas en mesure de vaincre le cancer. Cependant, le recours à la mammographie sert aussi les intérêts économiques et professionnels d'agences telles que l'American Cancer Society, et de spécialistes auxquels cette méthode fait appel, comme les radiologues. Nous pouvons nous attendre à ce que d'autres stratégies de détection précoce soient mises de l'avant au cours des années à venir.


Les "miracles" opérés par la médecine de haute technologie

Bien qu'on ait abondamment recours au terme "prévention" lors des campagnes de dépistage précoce, la mammographie n'est nullement une méthode de prévention. Ces campagnes reposent sur les effets miraculeux attribués à la haute-technologie en médecine et elles mobilisent la communauté biomédicale.

Les efforts déployés en vue de comprendre les causes profondes du cancer, telles les substances carcinogènes présentes dans l'environnement, ne retiennent pas l'attention de la communauté biomédicale.

En cette époque où l'on encourage les gens à se responsabiliser et où l'on accorde une valeur inhérente à l'évolution des connaissances, il est mal vu d'exprimer son scepticisme à l'égard des bienfaits de la mammographie.

Pourtant, il existe à mon sens de nombreuses raisons d'être sceptique. On a présenté la mammographie comme un outil de promotion de la santé qui pourrait potentiellement contribuer à réduire le taux de mortalité. Voilà qui est possible, mais cela ne s'accomplira pas sans qu'il y ait de conséquences sur le plan des priorités en matière de soins de santé, ou sans causer de torts.


Attiser le sentiment de peur

Sensibiliser la population au cancer du sein afin d'encourager les femmes à se conformer aux recommandations en matière de dépistage produit également un effet pervers. La mammographie de dépistage, avec son taux élevé de faux résultats positifs, est peut-être un moyen de promotion de la santé, mais elle contribue aussi à un sentiment accru de vulnérabilité.

Cette approche inculque la notion selon laquelle les femmes sont personnellement responsables de leur état de santé; elle peut amener à ce qu'une femme se sente coupable d'avoir refusé de se soumettre au dépistage et d'avoir contracté la maladie à son insu.

Toute ces questions mettent en lumière le dilemme existant entre le besoin d'agir et la nécessité d'agir en connaissance de cause.

Ce fossé va en se creusant, puisque de nouvelles études mettent en évidence le fait que le cancer du sein est un ensemble d'affections distinctes, certaines étant liées à la génétique et d'autres étant potentiellement bénignes.


Dépister les dangers

Si les données statistiques ne nous permettent pas de déterminer avec certitude la pertinence de la mammographie pour la femme "moyenne", elles nous renseignent encore moins sur les bienfaits et les dangers (de radiation, par exemple) de cette méthode de dépistage.

Au terme de plus de trente-cinq ans de recherches et de débats, il ne semble pas exagéré de suggérer que les études portant sur la mammographie ont servi à institutionnaliser cette pratique plutôt qu'à l'évaluer.

Les appels qui ont été lancés, en réaction aux incertitudes soulevées, pour que de nouvelles études soient entreprises, semblent concourir à intensifier l'utilisation de cet instrument. À tout le moins, ils contribueront à remettre à plus tard la nécessité de changer les priorités pour se consacrer davantage à la prévention, par exemple.

Comme le dit cette femme apparaissant dans une campagne de publicité organisée par l'association Breast Cancer Action de San Francisco: "Le cancer du sein: vous souhaitez y être sensibilisée? Ou vous voulez le prévenir? Il y a une énorme différence entre les deux."