Lucratif ou nonûlucratif: les hôpitaux se vendent?

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par Colleen Fuller

Notre système de santé canadien de 75 $ milliards se transforme à grande vitesse. La plus grande expression de ce phénomène se manifeste dans le transfert vers le secteur privé des services prodigués par les institutions à but non lucratif, comme les hôpitaux, et financés par les fonds publics.

Les discussions sur la privatisation portent sur l'écart entre le public et le privé quant aux sommes investies dans les soins de santé. Pour l'instant, cet écart est de 68 % 32 %. Toutefois, cette répartition masque un autre fait tout aussi important une partie de plus en plus grande de nos fonds publics, qui sont normalement consacrés aux soins de santé, est acheminée, par le biais d'institutions publiques, dans les poches d'investisseurs et d'actionnaires. Cette situation mène carrément à l'intégration directe des plus grands fournisseurs de soins non lucratifs au Canada les hôpitaux aux entreprises nordûaméricaines dévorantes qui îuvrent dans le domaine de la santé.

Même si la plupart des Canadiens voient les hôpitaux comme des institutions publiques et imputables, le fait est que, sous la législation provinciale, 95 % des hôpitaux fonctionnent de manière non lucrative. La plus grande part des quelques 850 hôpitaux canadiens appartiennent à des organismes de bénévolat, à but non lucratif, qui en font aussi la gestion.

Les hôpitaux reçoivent la plus grande part des fondsûsanté provinciaux, soit environ 34 %, en comparaison au 15 % alloués aux services des médecins. Cet argent finance les procédures imputées aux régimes provinciaux d'assuranceûmaladie, ainsi que d'autres services de la gestion des dossiers médicaux jusqu'au services de nutrition.

La privatisation des hôpitaux a lieu lorsque les services requis excèdent les services offerts par les régimes provinciaux d'assuranceûmaladie. La fermeture des services psychiatriques externes de nombreux hôpitaux en est un exemple. Les patients doivent alors payer des frais d'utilisation ou recourir à un régime d'assurance privé.

Il n'est pas étonnant que les assureurs décrivent ces réductions de services comme "une porte ouverte sur des millions de dollars commerciaux". De telles fermetures ont gonflé les profits d'entreprises comme la Columbia Health Care (une filiale de l'entreprise américaine Sun Health Care Group). En effet, cette entreprise, qui exploitait deux cliniques il y a 15 ans, est devenue la plus grande entreprise de réadaptation privée de tout le pays.

"Le gouvernement devrait se mêler de ses affaires", déclarait le propriétaire de l'entreprise américaine, Andrew Turner, lorsqu'on lui demanda quel devait être le rôle du gouvernement en matière de santé.

La plupart des hôpitaux n'appartiennent pas à l'état et donc ne peuvent être "privatisés". Toutefois, ils peuvent être transformés et le sont parfois en entreprises génératrices de profits.

Aux ÉtatsûUnis, des hôpitaux non lucratifs, dont les sources de financement tirent à leur fin, fusionnent avec de grandes entreprises ou sont vendus à cellesûci. Au Canada, de nombreux hôpitaux non lucratifs intÈgrent leurs opérations à celles d'entreprises multinationales pour pallier à la réduction de subventions provinciales. Une telle intégration se fait selon deux formules : "l'impartition" (la sousûtraitance) et la coentreprise (le partenariat).

"L'impartition"

Les hôpitaux visent présentement à sousûtraiter une multitude de services autres que les "soins cliniques de base" nécessaires au bienûêtre des patients.

Des multinationales telles que Marriott, Versa, ServiceMaster, Data General, Johnson Controls, MDS et U.S. Turbine procurent à de nombreux bénéficiaires une série de services de la nutrition à la sécurité, en passant par les systèmes d'information et la gestion de dossiers.

En 1993, l'Hôpital de Toronto, un important utilisateur de l'impartition au Canada, amorça un processus visant à transférer, vers le secteur privé, ce que l'administration appelait les services "secondaires". Lié à l'Université de Toronto University, l'Hôpital de Toronto gère 1200 lits et un budget annuel de plus de 500 $ millions.

Aux inquiétudes exprimées par certains à l'effet que l'impartition au secteur privé réduirait la qualité des soins et des services, l'administration répondit qu'elle utiliserait ses propres ressources de manière plus efficace, et à moindre coût, pour réaliser le "produit final".

Et quel est ce produit final fabriqué en milieu hospitalier?

"Certains aspects des soins de santé peuvent être comparés aux produits générés dans le secteur de la fabrication", déclarait Michael Young, Chef des services financiers de Sunnybrook Hospital, situé à Toronto et utilisateur de l'impartition pour un éventail de services. "Par 'processus', on entend les soins prodigués aux patients; par 'produit', on entend les patients guéris."

Les administrateurs des hôpitaux sont aiguillés vers cette voie par les entreprises spécialisées en services de santé, lesquelles ont soutiré, juste en 1995, quelques 890 $ millions US du secteur hospitalier en sous-contrats. Plusieurs de ces mêmes entreprises prétendent que l'impartition permettra aux hôpitaux canadiens d'accéder à des services plus efficaces, de meilleure qualité, à moindre coût.

Ces arguments séduisent les gestionnaires au prise avec des réductions de subventions publiques aussi bien que les politiciens maniant le sabre. Toutefois, il n'a pas été démontré que l'impartition est un système meilleur, plus efficace et moins coûteux.

Une comparaison entre les coûts en pays américain, où la pratique de l'impartition aux entreprises a augmenté de prÈs de 46 % entre 1995 et 1996, et les coûts en territoire canadien, où la majorité des hôpitaux répondent encore à la plus grande part de leurs besoins, ne confirme pas l'argument économique.

Des études démontrent que les coûts supérieurs relevés en milieu hospitalier américain sont dûs principalement à l'utilisation de services non liés aux soins des patients qui s'avèrent très chers. Aux ÉtatsûUnis, les services de soutien hospitalier coûtent 24 % de plus par jour que ceux dispensés dans des institutions de soins actifs au Canada.

En général, les coûts de soins relevés dans les hôpitaux canadiens en 1995 étaient inférieurs de 41,6 % par patient renvoyé, et la durée moyenne d'un séjour était de 47,9 % supérieur. Malgré cela, les hôpitaux canadiens s'engagent quand même dans la voie de l'échec adoptée par leurs homologues américains.

"La coentreprise"

Même si l'impartition semble une solution séduisante, la possibilité de générer d'autres sources de revenus pour compenser la réduction de subventions provinciales en intéresse plus d'un dans le milieu hospitalier.

Ce glissement, où l'on passe de l'épargne d'argent à la production d'un revenu, est très important. En effet, ce sont les principes mêmes des soins non lucratifs prodigués en milieu hospitalier canadien qui sont menacés.

La recherche de revenus intéresse de nombreux hôpitaux vers la constitution de coentreprises ou de partenariats avec des multinationales. En 1994, le St. Joseph's Hospital de London, en Ontario, inaugurait le Pall Mall Rehabilitation Clinic avec Dynacare, une multinationale des soins de santé.

Les profits de la coentreprise sont partagés, ce qui complémente le vide laissé par la réduction de subventions provinciales. Un représentant de cet hôpital déclarait que le nouveau centre de réadaptation offrirait "des traitements humanisés... tout en reconnaissant et en satisfaisant les exigences de ses investisseurs".

Cet hôpital n'est pas le seul à s'engager dans cette voie. L'Hôpital de Toronto et MDS, inc., la multinationale canadienne en soin de santé la plus importante au pays, lancèrent, en coentreprise, un laboratoire a but lucratif qui offrira des services à d'autres hôpitaux et entreprises privées dans la région métropolitaine.

Un porte-parole de MDS déclarait que les partenariats établis avec le secteur hospitalier procurerait à l'entreprise "un revenu continu, et non juste une seule vente de matériel".

Osteopharm, une entreprise pharmaceutique qui appartenait conjointement à MDS et au Queen Elizabeth Hospital, lequel dessert une population aînée à Toronto, a été vendue en 1997 à la firme Biocoll, une entreprise biopharmaceutique de Vancouver uvrant dans le développement de médicaments pour l'ostéoporose. Cet hôpital (et MDS) demeure un important actionnaire de l'entreprise.

L'adoption des systèmes de coentreprise et d'impartition est en train de faufiler le secteur hospitalier canadien dans un monde dominé par les investisseurs, les actionnaires, les analystes de marchés boursiers et les conseillers financiers. Il n'est donc pas étonnant que les hôpitaux à but lucratif s'installent progressivement au nord du 49e parallèle.

Aujourd'hui, parmi l'élite commerciale et politique canadienne, il existe de nouvelles et puissantes alliances qui sont déterminées à remodeler le système de santé, dans le but, pour ne pas màcher les mots, d'enrichir les investisseurs. Toutefois, les Canadiens commencent à ressentir les effets de cette tendance vers les soins lucratifs et se mobilisent au sein de groupes tels la Coalition canadienne de la santé et des équivalents provinciaux. Il s'agit là d'une lutte qu'aucun Canadien ne peut se permettre de perdre. Si nous tenons ferme aux principes de l'accès universel aux soins de santé non lucratifs, nous gagnerons cette bataille.

Colleen Fuller est l'auteure de Caring for Profit: How Corporations Are Taking Over Canada's Health Care Sector, qui sera publié à l'automne par New Star Books et le Centre canadien de recherche en politiques de rechange. Colleen habite à Victoria, en Colombie-Britannique, et a beaucoup écrit au cours des dix dernières années sur les questions liées aux soins de santé.