Boucler la boucle : médicaments, environnement et santé publique

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Par Sharon Batt

Depuis le milieu des années 90, la présence de « médicaments dans l’eau » a fait l’objet de nombreux grands titres, qui ont alerté la population à un problème préoccupant pour la santé publique. Au Canada, on a détecté des traces de médicaments dans les lacs, les rivières, les ruisseaux et l’eau du robinet. On a également relevé la présence d’autres substances chimiques provenant de certains aliments (additifs), de produits de beauté (shampoings et cosmétiques), de produits vétérinaires et de produits agrochimiques. Certains produits de conception récente risquent eux aussi d’aboutir tôt ou tard dans cette « soupe chimique », comme les produits biologiques, les produits issus des thérapies génétiques et les aliments génétiquement modifiés. Avec le raffinement des méthodes d’analyse, le nombre de médicaments détectés dans l’eau à l’échelle mondiale est passé de 20 en 1998 à plus de 200 en 2008.

Action pour la protection de la santé des femmes s’attache à étudier ce mode méconnu de contamination environnementale sous l’angle de la santé publique, en particulier ses répercussions sur la population féminine.

Les femmes, les produits de santé et la pollution de l’environnement
La contamination des écosystèmes par les produits pharmaceutiques et de soins personnels (PPSP) peut avoir des effets néfastes sur la flore et la faune, ainsi que sur les êtres humains. Ce phénomène a des implications toutes particulières pour les femmes, qu’il importe de souligner.

Sur le plan biologique, les femmes présentent à certaines époques de leur vie des vulnérabilités propres. La grossesse en constitue l’exemple le plus évident. Les tragédies du diéthylstilbestrol (DES) et de la thalidomide ont fait voler en éclat ce vieux principe de toxicologie suivant lequel « Ce qui fait le poison, c’est la dose ». La consommation par une femme enceinte de quantités infimes d’un médicament à un stade donné du développement fœtal peut être une cause de malformations, de cancer et de problèmes cognitifs mineurs. On sait maintenant que le DES appartient à une classe de substances capables de perturber le système endocrinien (qui produit les hormones). Certains spécialistes croient qu’il n’existe pas, en matière d’hormones de synthèse, de dose sûre pour l’embryon; c’est le cas de Theo Colburn, auteure d’un ouvrage sur ces questions intitulé Our Stolen Future. Les recherches actuelles sur les perturbateurs endocriniens indiquent que le fœtus masculin serait plus sensible que le fœtus féminin aux multiples effets produits par ces substances chimiques (Partenariat canadien pour la santé des enfants et de l’environnement, 2007). Des études épidémiologiques concluent à une diminution légère, mais constante, de la proportion de garçons nés au Japon et aux États-Unis au cours des quatre dernières décennies. Les preuves confirmant que ce phénomène des « garçons manquants » résulte en partie d’une exposition in utero à des perturbateurs endocriniens, nous les observons chez les populations exposées à des taux exceptionnels de ces substances. À la suite de l’explosion avec dégagement de dioxine qui s’est produit en 1976 à Seveso, en Italie, on a constaté une brusque diminution des naissances chez les garçons : 28 garçons sont nés au cours des sept années qui ont suivi l’accident, contre 46 filles. Au sein de la communauté autochtone de Aamjiwnaang, établie à Sarnia en Ontario, grand centre de l’industrie pétrochimique au Canada, on observe depuis dix ans une baisse dramatique (40 %) du nombre de garçons par rapport au nombre de filles.

Abby C. Collier, pharmacologue à l’Université de Hawaii, a cherché à évaluer le risque que posent les produits pharmaceutiques décelés dans l’eau potable pour les femmes enceintes et les enfants. À cette fin, elle a recensé les données publiées sur les doses-effet et les modalités en matière de prescription. Ensuite, elle a analysé 26 médicaments détectés en quantités mesurables dans différentes études sur les systèmes d’eau potable, puis estimé les indices d’exposition cumulative auxquels sont soumises ces populations vulnérables. Selon ses conclusions, les produits qui posent le plus grand problème pour les femmes enceintes sont au nombre de cinq : il s’agit de l’éthinylœstradiol (un œstrogène synthétique); de la noréthindrone (un contraceptif); du diazépam (un tranquilisant); de l’invermectine (largement utilisée dans l’élevage du bétail pour lutter contre les parasites); enfin, de l’ibuprofène et du diclofénac (des anti-inflammatoires). À ces produits s’ajoutent, en ce qui touche les enfants, le méthotrexate, un médicament contre le cancer. L’innocuité de quatre autres médicaments reste encore à établir.

D’après les calculs de Collier, une femme enceinte qui consomme quotidiennement deux litres d’eau ingère, pendant les neuf mois de sa grossesse, 13 % de la dose minimale efficace d’éthinylœstradiol; près de 1,5 % de la dose minimale de noréthindrone; et près de 5 % de la dose minimale de diazépam. En ce qui concerne l’invermectine, l’ibuprofène et le diclofénac, les pourcentages sont estimés à 4 %, 3 % et 2 % respectivement. En dépit des faibles niveaux relevés par rapport à l’usage thérapeutique de ces produits, Collier soulève certaines préoccupations relatives à l’exposition, faisant valoir que la relation dose-effet n’est pas forcément linéaire dans le cas des malformations congénitales. « Boire de l’eau pendant la grossesse est considéré comme une bonne habitude. Cette pratique est donc des préoccupations sur le plan de la santé publique puisque les femmes enceintes qui boivent cette eau sont exposées à ces cinq médicaments », conclut la chercheuse. Par ailleurs, le fait de mesurer l’exposition à chaque substance ne fournit pas un portrait complet, car on ne tient pas compte des interactions possibles entre les produits.

Jusqu’à maintenant, la recherche sur les effets de l’exposition du fœtus et du jeune enfant aux substances chimiques dans l’environnement a porté sur des produits toxiques comme les pesticides, les dioxines, le plomb, l’arsenic et le mercure. De plus en plus de données confirment que garçons et filles en subissent les effets, mais que les manifestations sont différentes selon le sexe. Chez les garçons, le risque de cancer, d’asthme, de troubles de l’apprentissage, de certaines malformations et de dysgénésie testiculaire est plus élevé. Chez les filles, c’est le risque de puberté précoce qui prédomine. La puberté précoce est associée à un éventail de psychopathologies à l’adolescence, dont la dépression et les troubles alimentaires, la sexualité précoce et la consommation de drogues, de cigarettes et d’alcool à un jeune âge. On l’associe également à un risque accru de cancer du sein plus tard dans l’existence. Pour l’instant, il n’y a pas suffisamment de données pour établir des liens précis entre ces tendances et la présence de médicaments dans l’environnement. Toutefois, comme le font valoir les chercheurs danois Sven Eril Jørgensen et Bent Halling-Sørenson, les médicaments « ne diffèrent pas, en principe, des autres substances chimiques », si bien qu’il « est ridicule de chercher à établir une distinction entre ceux-ci et les autres produits chimiques libérés dans l’environnement. »

La contamination chimique du lait maternel constitue un autre problème de santé lié à la pollution de l’environnement. Des amines aromatiques (utilisées dans certains produits pharmaceutiques, teintures, plastiques alvéolaires et pesticides) ont été détectées dans le lait humain; on sait qu’elles peuvent provoquer l’apparition du cancer dans les tissus mammaires de rats.

La grossesse et la lactation ne sont pas les seules périodes où les femmes sont vulnérables. La puberté, les menstruations et la ménopause sont aussi le fait de fluctuations hormonales. Chez la femme, les cellules mammaires ne semblent atteindre la pleine maturité qu’au terme d’une grossesse complète; elles résistent alors mieux aux agents chimiques cancérogènes et à la radiation. Les femmes qui n’ont pas accouché pourraient donc présenter à tout âge une vulnérabilité accrue à ces agents, si on les compare à des femmes du même âge qui ont eu des enfants et dont l’état de santé est semblable. Par ailleurs, la femme possède généralement plus de tissu adipeux que l’homme; elle emmagasine donc davantage de perturbateurs endocriniens que celui-ci. De plus, les réactions indésirables aux médicaments sont plus nombreuses chez les femmes que les hommes; cette différence n’est qu’en partie attribuable au fait qu’elles en consomment davantage et sont de moindre poids que ces derniers. « Si les risques pour la santé sont plus élevés chez les femmes, c’est peut-être à cause de différences d’ordre physiologique qui les rendent plus vulnérables à certains facteurs de risque associés aux médicaments », conclut un rapport du U.S. General Accounting Office.

L’âge est un autre élément dont il faut tenir compte. Une femme âgée aura absorbé tout au long de sa vie des substances bioaccumulables présentes dans son environnement. Elle pourra donc être plus sensible, en raison d’une immunité affaiblie, à certains effets produits par les substances chimiques contenues dans l’eau.

Les politiques en matière de santé publique devraient viser à protéger tous les membres de la société, en particulier les plus vulnérables. Malgré tout ce qu’on sait aujourd’hui sur les effets distincts que peuvent avoir les substances chimiques sur la santé des femmes, les normes de sécurité actuelles restent souvent fondées sur des données s’appliquant à des hommes blancs et en bonne santé.

Sharon Batt est doctorante en bioéthique à l’Université Dalhousie. Elle milite depuis de nombreuses années dans les domaines du cancer du sein et de la salubrité de l’environnement. Elle a fondé Action cancer du sein de Montréal et publié Patient No More : The Politics of Breast Cancer.

Cet article est un extrait adapté d’un chapitre de The Push to Prescribe : Women and Canadian Drug Policy, à paraître chez Women’s Press à l’automne 2009. Publié sous la direction d’Anne Rochon Ford et de Diane Saibil, l’ouvrage proposera une compilation des travaux menés par Action pour la protection de la santé des femmes sur les produits pharmaceutiques, les politiques canadiennes en matière de médicaments et la santé des femmes.

Perturbateur endocrinien – Désigne « une substance qui perturbe la production, la sécrétion, le transport, le métabolisme, la fixation, l’action ou l’élimination des hormones dans l’organisme », selon la définition proposée par Theo Colborn, auteure de Our Stolen Future.

Bioaccumulable – Se dit d’une substance toxique capable de s’accumuler dans le tissu adipeux des organismes vivants et dont la concentration augmente de façon exponentielle à mesure qu’on remonte la chaîne alimentaire. À l’image de l’effet de serre, on parlera « d’effet biocumulatif » pour désigner le résultat des interactions entre plusieurs substances chimiques bioaccumulables.

Le timbre contraceptif Evra
Coup d’œil sur un produit et son impact sur l’environnement
Le timbre contraceptif Evra a été approuvé au Canada en 2002. Ce dispositif, dont on vante le côté pratique, libère des hormones à travers la peau. En réalité, il n’est pas plus efficace que la pilule et ses effets secondaires sont plus nombreux. Le risque de caillot sanguin compte parmi ceux-ci. Chaque timbre contient 6 mg de norelgestromine et 0,6 mg d’éthinylœstradiol. Il faut le changer tous les sept jours, même s’il renferme encore plus de 80 % de la norelgestromine initiale et plus de 75 % de l’éthinylœstradiol. Selon Janssen-Ortho, le fabricant du produit, les timbres doivent contenir plus que la dose hebdomadaire nécessaire pour être efficaces. Le gaspillage est donc inévitable. Or, les timbres usagés renferment une grande quantité d’hormone synthétique capable de provoquer une féminisation des poissons mâles. Il s’agit d’une substance persistante, c’est-à-dire qui ne se décompose pas avec le temps.

Si les utilisatrices suivent les instructions du fabricant et jettent les timbres usagés à la poubelle après les avoir pliés en deux, les substances hormonales en excès peuvent s’introduire dans l’environnement et polluer les cours d’eau. En Europe, le timbre est vendu avec un sachet pour l’élimination sécuritaire. Est-ce suffisant pour empêcher que les hormones ne s’inflitrent dans l’environnement? On l’ignore, mais une telle précaution fait ressortir un point important : les instructions sur l’élimination des timbres tiennent compte uniquement des règlements locaux en la matière. La salubrité de l’écosystème n’est pas un critère.

L’étude de l’impact environnemental des médicaments est principalement du ressort des ministères provinciaux de l’environnement. L’élimination proprement dite des produits pharmaceutiques dangereux incombe soit aux autorités municipales (gestion des déchets urbains), soit à des entreprises agrées d’élimination des déchets médicaux/dangereux (programmes de récupération des médicaments inutilisés). Résultat : un conflit de compétences créé par la multiplication des intervenants (fédéral, provincial, ministères municipalités, secteur privé). Malheureusement, la plupart des médicaments d’ordonnance, y compris ceux qui renferment des hormones de synthèse dont le rôle de perturbateur endocrinien est connu, ne sont pas classés parmi les déchets dangereux.

Certes, la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (LCPE), adoptée en 1988, modifiée en 1999 et administrée par Environnement Canada, veille à la protection de l’environnement. Mais ses dispositions s’appliquent d’abord et avant tout à la pollution industrielle. Un autre projet de règlement afférent à la Loi sur les aliments et drogues sommeille dans les limbes administratives de Santé Canada depuis septembre 2001. D’ici à ce que le ministère complète son Initiative sur l’impact environnemental, tous les produits pharmaceutiques restent soumis à la LCPE. Le cas du timbre Evra démontre toutefois qu’à l’heure actuelle, rien n’est fait pour restreindre l’usage des produits pharmaceutiques sur la base de leur nocivité pour l’environnement.

Les substances chimiques qui entrent dans la composition des produits pharmaceutiques s’inflitrent dans la nappe phréatique, puis se répandent dans l’environnement. Bien que nos connaissances touchant l’effet des polluants bioaccumulables sur l’écosystème soit limitées, elles nous permettent néanmoins d’affirmer que leur présence dans l’environnement est inacceptable. Nous ne pouvons rien faire une fois qu’un produit se retrouve dans l’écosystème. Mais nous pouvons agir en amont, en limitant notre consommation. Nous pouvons nous appuyer sur la sensibilisation et la réglementation pour décourager l’usage d’un produit dont la principale vertu est son côté pratique, comme dans le cas du timbre Evra. Et lorsque, pour des raisons médicales, son usage est indiqué, prendre les moyens nécessaires pour en disposer de la façon la plus sûre possible.
- Adapté d’un article rédigé par Suzanne Elston et publié en 2004 par Action pour la protection de la santé des femmes.