Avantages et inconvénients de l'hormonothérapie: pour faire un choix éclairé

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Préparé par
le Women's Health Clinic, 1998,
révisé et mis à jour en octobre 2000, mai 2002, juillet 2002 et avril 2004

 

Introduction

Pourquoi est-ce que l'hormonothérapie serait prescite ou non? 

Se renseigner sur l'hormonothérapie

Informez-vous sur les risques

Les connaissances actuelles en matière d'hormonothérapie

Faire un choix éclairé concernant l'hormonothérapie

Si vous avez décidé de suivre une hormonothérapie

Grandir en âge et en sagesse

 

Women's Health Clinic

 

 

INTRODUCTION 

La majorité des femmes nord-américaines qui atteignent la quarantaine ou la cinquantaine et arrivent à la ménopause s'interrogent tôt ou tard sur l'hormonothérapie. Faire un choix éclairé peut s'avérer une démarche difficile et complexe : les traitements hormonaux peuvent certes apporter certains bienfaits mais ils comportent aussi des risques qui doivent être soupesés avec prudence. Il est important pour chaque femme de se renseigner sur ce qui est connu au sujet de l'hormonothérapie et sur ce qui reste nébuleux, de façon à pouvoir évaluer sa propre situation. Un choix judicieux repose également sur l'examen des solutions de rechange susceptibles de répondre aux besoins de chacune en matière de santé.

 

QU'EST-CE QUE L'HORMONOTHÉRAPIE? 

L'hormonothérapie, également connue sous le nom de « traitement hormonal substitutif » (THS) ou d'« hormonothérapie substitutive », se rapporte à l'emploi thérapeutique de l'œstrogène et de la progestérone pour compenser les taux décroissants de ces hormones au cours de la ménopause. Le fait de parler de « traitement hormonal substitutif » sous-entend à notre avis que la ménopause est une maladie caractérisée par une carence hormonale, plutôt qu'un processus normal de la vie féminine. C'est la raison pour laquelle nous avons choisi d'utiliser ici le terme d'« hormonothérapie ».

 

 

QUELLES SONT LES RAISONS POUR LESQUELLES ON PRESCRIT L'HORMONOTHÉRAPIE? 

L'hormonothérapie est un moyen très efficace pour soulager les malaises associés à la ménopause, comme les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes et la sécheresse vaginale. Dans le but de les atténuer, on la prescrit en général pendant une période pouvant aller de un à cinq ans.

Plus récemment, on a prescrit l'hormonothérapie dans le but de réduire les risques de maladies du cœur et d'ostéoporose, une affection caractérisée par la raréfaction et la fragilisation des os qui touche les femmes âgées et peut mener à l'incapacité. Pour réduire ces risques, les médecins conseillent habituellement aux femmes de suivre une hormonothérapie pendant une période de 10 à 20 ans ou même, de manière permanente.

On prescrit presque toujours aux femmes qui ont un utérus de l'œstrogène et de la progestérone. Prise seule, l'œstrogène augmente considérablement les risques de cancer de l'utérus; la progestérone neutralise ce risque. Les femmes qui ont subi une ablation de l'utérus peuvent prendre de l'œstrogène seulement; on parle alors d'« œstrogénothérapie ».

Les femmes qui arrivent à la ménopause avant l'âge de 40 ans, que ce soit naturellement ou par suite d'une ablation des ovaires, d'une irradiation ou d'une chimiothérapie, doivent réfléchir sérieusement à la possibilité de suivre un traitement d'hormonothérapie ou d'œstrogénothérapie, pour contrer les effets entraînés par la baisse prématurée des taux d'œstrogène dans l'organisme.

 

QUELLES SONT LES CIRCONSTANCES DANS LESQUELLES L'HOMORNOTHÉRAPIE POURRAIT ÊTRE CONTRE-INDIQUÉE? 

Plusieurs femmes préfèrent opter pour des méthodes autres que les traitements hormonaux pour soulager les inconforts liés à la ménopause et rester en bonne santé. Un bon régime d'alimentation, un programme d'exercice régulier et l'abandon de la cigarette sont quelques-uns des moyens qui permettent de réduire les risques de maladies du cœur, d'ostéoporose et de cancer du sein; ils apportent des bienfaits que l'on suive un traitement hormonal ou non. Quelques études à long terme sont en cours qui permettront de comparer les bienfaits de l'hormonothérapie à ceux que procurent de saines habitudes de vie.

La recherche actuelle démontre que les femmes qui suivent une hormonothérapie encourent un risque accru de cancer du sein, qui avoisinerait les 26 %.

L'hormonothérapie s'accompagne parfois, chez certaines femmes, d'effets secondaires déplaisants : saignements irréguliers, rétention d'eau, maux de tête, hypersensibilité des seins et irritabilité comptent parmi ceux-ci. Ces symptômes peuvent être temporaires ou être atténués en modifiant les doses et les types d'hormones prescrites. Ils amènent toutefois certaines femmes à éviter ou à abandonner la thérapie. En outre, l'hormonothérapie accroît par un facteur de deux ou trois le risque de maladie de la vésicule biliaire chez la femme.

L'hormonothérapie est contre-indiquée dans le cas des femmes qui souffrent de certaines maladies :

• cancer du sein,
• maladies du foie,
• formation de caillots
• et saignements vaginaux non expliqués.

D'autres affections doivent aussi faire l'objet d'un examen rigoureux avant que l'hormonothérapie puisse être envisagée. Parmi ces affections, il faut mentionner les migraines, la formation de caillots, un taux élevé de triglycérides et les maladies chroniques de la vésicule biliaire ou du foie; le cancer de l'utérus ou des ovaires; les fibromes utérins; l'endométriose; et, l'exposition à l'œstrogène DES.

 

SE RENSEIGNER SUR L'HORMONOTHÉRAPIE 

Chercher des sources d'information fiables 

De plus en plus, la décision de suivre ou non un traitement hormonal appartient à la femme concernée, en collaboration avec son médecin. Cependant, nombreuses sont celles qui ne se sentent pas suffisamment préparées pour envisager ce choix.

Les femmes devraient pouvoir fonder leur choix sur des données fiables, qui seraient présentées, idéalement, dans un format pertinent, accessible et adapté à leurs besoins. Les médecins ne fournissent pas tous les mêmes renseignements, ni la même quantité d'information. Les visites chez le médecin sont en général de courte durée; les femmes n'ont souvent pas le temps d'aborder certains sujets en détail ou de soulever les inquiétudes qui les habitent. Quelques-unes se sentent incertaines, au moment même où elles quittent le cabinet du médecin avec une ordonnance en main, de la décision qu'elles viennent de prendre. Les sondages démontrent que de 20 % à 30 % des femmes à qui on a prescrit un traitement hormonal ne font jamais remplir leur ordonnance.

Il existe de nombreuses sources d'information utiles sur les hormones, la ménopause et les approches saines pour vieillir en santé, ainsi que sur les solutions de rechange à l'hormonothérapie. En fait, on peut se sentir submergée par la quantité d'information qui circule à ce sujet. Chaque source d'information reflète les intérêts, le point de vue et les positions de leurs auteures et auteurs. Ceux-ci sont parfois clairement énoncés, mais ce n'est pas toujours le cas. Il est utile de savoir qui a rédigé le document ou financé la source d'information que l'on consulte.

Pour l'industrie pharmaceutique, notamment, la vente des hormones et la recherche les concernant représentent un enjeu économique considérable. On compte actuellement au Canada plus de trois millions de femmes post-ménopausées et, d'ici l'an 2010, elles formeront 33 % de la population féminine. Il s'agit par conséquent d'un marché gigantesque pour les nouveaux médicaments et les produits pour contrer le vieillissement, y compris l'hormonothérapie. Ces produits font l'objet de nombreuses publicités et promotions auprès des médecins et des consommatrices. Les femmes doivent veiller à ce que leur décision ne soit influencée par des stratégies de marketing, mais repose plutôt sur des études scientifiques crédibles, qui s'appliquent bien à leur propre situation (Coney, 1994).

• Essayez de consulter un éventail de sources afin de vous familiariser avec l'ensemble des débats et des enjeux. Méfiez-vous des énoncés catégoriques qui semblent démesurément optimistes, que ceux-ci portent sur l'hormonothérapie ou sur les médecines complémentaires.

• Si vous n'avez pas facilement accès à une bibliothèque ou à d'autres sources, il est possible de commander par la poste des trousses d'information, dépliants et livres. Si vous utilisez Internet, il existe quelques bons sites en matière de santé des femmes. Se réunir avec d'autres femmes préoccupées par les mêmes questions pourrait aussi s'avérer utile, pour échanger des renseignements et chercher ensemble des réponses à vos questions.

Se tenir au courant de l'actualité scientifique 

Bien qu'il existe certains faits établis au sujet de l'hormonothérapie, il y a encore beaucoup de choses que nous ignorons. Dans la tâche de faire un choix éclairé, il est utile de s'informer sur les connaissances actuelles en matière de recherche, sur les zones grises et sur ce qui reste encore à découvrir, particulièrement en ce qui concerne les effets à long terme.

De nombreuses femmes hésitent à lire les études et les rapports scientifiques dans le texte original, car ceux-ci leur semblent arides, confus et intimidants. Du reste, la plupart des femmes n'ont pas le temps de s'adonner à cet exercice. Il demeure possible toutefois de lire les résumés analytiques qui accompagnent ces études; on peut aussi solliciter l'aide de son médecin, de sa pharmacienne ou d'une bibliothécaire spécialisée pour évaluer la pertinence des résultats de recherche en rapport avec sa situation. Pour être des consommatrices averties, il est nécessaire de comprendre en quoi la recherche oriente les pratiques médicales.

Les idées et les données actuelles sur les risques et les avantages de l'hormonothérapie sont fondées sur plusieurs types d'études menées auprès des femmes nord-américaines et ailleurs dans le monde. Les méthodes de recherche varient d'un projet à l'autre. Certains suivent les femmes sur quelques années et d'autres sur une longue durée. Comparer les résultats découlant d'études aux méthodes et aux populations variées peut s'avérer une tâche compliquée. Les études se contredisent parfois, alors que d'autres semblent confirmer des résultats précédents. L'interprétation qu'en font les chercheuses, chercheurs, cliniciennes et cliniciens peuvent également varier, selon qu'elles ou ils considèrent ou non la ménopause comme une maladie.

Quelques pistes concernant les travaux de recherche 

• Les études scientifiques portent sur des populations féminines précises. Leurs conclusions plus ou moins fermes concernant certains avantages ou risques de l'hormonothérapie chez un groupe donné dépendent, d'une part, du protocole de recherche et, d'autre part, de la taille de la population étudiée. Lorsqu'une étude ne porte que sur un petit nombre de sujets, on ne peut présumer que ses conclusions peuvent s'appliquer à l'ensemble des femmes. Les bons projets scientifiques sont, en général, ceux qui ouvrent de nouvelles pistes de recherche. Ils s'intègrent dans un casse-tête géant, dont on ne connaît pas les limites et dont on ne sait même pas si tous les morceaux finiront par s'emboîter!

• Les études qui portent sur de larges populations de femmes canadiennes ou nord-américaines nous révèlent certaines caractéristiques au sujet des femmes susceptibles de souffrir de maladie du cœur, d'ostéoporose ou de cancer du sein; elles nous indiquent quel est le risque, pour une femme qui présente ces caractéristiques, d'être atteinte de la maladie en question.

• Les études nous renseignent également sur la prévalence d'une maladie au sein d'une population donnée. Par exemple, les maladies du cœur et l'ostéoporose s'observent plus souvent que le cancer du sein à mesure que les femmes avancent en âge. Chaque femme doit tenir compte de ses propres facteurs de risque quand elle soupèse les bienfaits et les risques associés à l'hormonothérapie.

• Le simple fait d'être à risque de souffrir d'une maladie ne signifie pas que celle-ci se manifestera nécessairement. Inversement, le fait de ne pas faire partie d'un groupe à risque ne signifie pas pour autant que l'on ne sera jamais atteint de la maladie en question. À titre d'exemple, la majorité des femmes atteintes de cancer du sein ne présentaient aucun des facteurs de risque généralement associés à cette maladie.

• Les études ne permettent pas de prédire quelles femmes seront atteintes de maladie, ni celles que l'hormonothérapie pourrait protéger. Elles nous fournissent toutefois une estimation du pourcentage de femmes qui pourraient être atteintes un jour ou l'autre d'une maladie donnée si elles ne suivent pas d'hormonothérapie, et du pourcentage de femmes qui pourraient être en être protégées si elles le font.

• La recherche ne nous renseigne pas toujours sur ce que nous voudrions savoir. Ainsi, par exemple, de nombreuses femmes voudraient pouvoir comparer l'hormonothérapie aux méthodes complémentaires (comme les vitamines, les herbes, l'exercice, etc.); or la plupart des études se limitent à comparer l'effet des médicaments à celui des placebos ou au fait de ne rien prendre du tout.

Toute femme qui cherche à prendre une décision concernant l'hormonothérapie doit, en collaboration avec son médecin, tenir compte des meilleurs données de recherche disponibles en rapport avec son propre état de santé.

 

S'INFORMER DES RISQUES DE MALADIES DU CŒUR, D'OSTÉOPOROSE ET DE CANCER DU SEIN 

En dépit du fait qu'elle peut accroître les risques de cancer du sein, l'hormonothérapie est souvent prescrite pour réduire le risque de maladies du cœur et d'ostéoporose; il est donc utile d'examiner les facteurs de risque associés à chacune de ces maladies. Les pages suivantes visent à vous aider à évaluer ces facteurs de risque et les mesures pouvant être adoptées pour les réduire, ainsi qu'à vous faire part des connaissances actuelles sur les hormones, que vous suiviez un traitement hormonal ou non.

 

Maladies du cœur 

Les maladies du cœur touchent les femmes post-ménopausées en particulier, en partie parce que les taux d'œstrogène en décroissance n'ont plus le même effet protecteur sur le cœur qu'auparavant. Ce sont des maladies associées au vieillissement; le risque de maladies du cœur et d'accident vasculaire cérébral est donc plus élevé chez les femmes âgées. Environ un tiers des décès chez les femmes âgées de 50 ans et plus sont attribuables aux cardiopathies; de ce nombre, la moitié surviennent avant l'âge de 74 ans. Jusqu'à récemment, les études et des traitements tendaient à se concentrer sur les hommes, les symptômes apparaissant chez eux environ dix ans plus tôt que chez les femmes. On connaît désormais mieux les facteurs de risque qui touchent les femmes, ainsi que les symptômes qui se manifestent chez elles et les préoccupations qui les concernent.

Quels facteurs augmentent-ils les risques de maladies du cœur chez la femme?

Les facteurs de risque immuables

• le vieillissement;

• les antécédents familiaux : un père ou un frère ayant souffert de maladie cardiaque avant l'âge de 55 ans, et une mère ou une sœur atteinte avant l'âge de 65 ans;

• une ménopause précoce (avant l'âge de 40 à 45 ans);

• les femmes sud-asiatiques et les femmes de race noire sont davantage à risque de souffrir de maladies du cœur que les femmes de race blanche

Les facteurs de risque sur lesquels on peut agir

• une pression artérielle élevée;

• un taux de cholestérol élevé : un faible taux de HDL (le bon cholestérol) associé à un taux élevé de triglycérides est un facteur de risque particulièrement élevé chez la femme;

• le diabète : il s'agit d'un facteur de risque plus important pour la femme que pour l'homme;

• le tabagisme : les risques de maladies du cœur sont encore plus élevés chez les femmes qui prennent aussi des contraceptifs oraux;

• la sédentarité;

• une obésité importante : un facteur sur lequel il est difficile d'agir avec l'âge.

Les conditions économiques et sociales ont une incidence sur le risque de maladies du cœur : les femmes ayant un niveau scolaire peu élevé, de faibles revenus et qui occupent des emplois accordant peu de marge de manœuvre sont plus à risque que les autres. Quelques études ont établi un lien entre les maladies du cœur et l'exposition prolongée à des situations de stress graves. On peut diminuer certains facteurs de risque en modifiant son mode de vie et d'alimentation ou en prenant des médicaments. Mais, pour ce qui est de l'âge, on ne peut malheureusement pas faire grand-chose!

L'hormonothérapie et les maladies du cœur

Le débat : quels sont les effets de l'hormonothérapie sur la santé cardiovasculaire?

Pendant de nombreuses années, les chercheuses et les chercheurs ont cru que l'hormonothérapie exerçait une action sur la santé cardiovasculaire. Les médecins la prescrivaient aux femmes comme mesure préventive.

Plusieurs études récentes ont toutefois jeté le doute de cette pratique. Elles ont révélé que ni l'œstrogène, ni l'association œstrogène-progestine n'amélioraient la santé des femmes ayant déjà souffert de cardiopathie. Elles suggèrent même que le risque de maladies du cœur pourrait être accru pour celles qui prennent l'oestrogène-progestine.

Des recherches en cours indiquent que les femmes qui n'ont pas d'antécédents de maladie du cœur et qui suivent une hormonothérapie encourent-elles aussi un risque accru.

Ce que la recherche actuelle nous apprend…

1. Nurses Health Study (NHS) : Les données observationnelles découlant de cette étude suggèrent que les femmes post-ménopausées qui prennent de l'œstrogène ou de l'œstrogène associé à de la progestine courent un risque de maladie du cœur beaucoup moins important que les autres.
Ce qu'en disent les critiques :

      -  Les participantes (toutes des infirmières) ne sont pas représentatives de l'ensemble de la population; on peut supposer qu'elles couraient un risque peu élevé de maladie du cœur avant de suivre une hormonothérapie.
 
      -  On a constaté que les femmes qui suivent une hormonothérapie sont plus enclines que les autres à améliorer leur alimentation et à faire de l'exercice, ces méthodes réduisant de manière naturelle le risque de maladie du cœur.
 
      -  Cette étude s'appuie sur l'observation et les instruments d'auto-évaluation, plutôt que sur un essai aléatoire à double insu, considéré plus fiable.

 

2. Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention (PEPI) : Il s'agit d'un essai aléatoire portant sur des femmes post-ménopausées sans antécédents de maladie du cœur. Les chercheurs ont constaté que pris seul, l'œstrogène avait un effet positif sur le taux de cholestérol.

Ce qu'en disent les critiques :

La population était trop petite et la durée trop courte pour déterminer les effets de l'hormonothérapie sur les maladies du cœur.

 

3. The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) : Cet essai aléatoire a révélé que l'hormonothérapie ne diminuait pas le risque global de crise cardiaque et de décès chez les femmes post-ménopausées souffrant déjà de cardiopathie. Comparativement aux femmes qui prenaient un placebo, le nombre d'incidents cardiovasculaires rapportés chez les femmes suivant une hormonothérapie (crises cardiaques et décès y compris) était supérieur durant la première année, et inférieur durant les quatrième et cinquième année de l'étude. On en a conclu que l'hormonothérapie n'avait pas eu d'effet sur le taux global de maladies du cœur. Le risque de caillot aux jambes ou aux poumons était multiplié par trois chez les femmes qui suivaient une hormonothérapie, toujours par rapport à celles qui prenaient un placebo, et accru dans le cas des maladies de la vésicule biliaire.

Ce qu'en disent les critiques :

Ces résultats ne sont pertinents que pour les femmes ayant auparavant souffert de maladie du cœur et non dans le cas des femmes en bonne santé qui suivent une hormonothérapie

 

4. Estrogen Replacement and Atherosclerosis (ERA) : Les participantes à cet essai aléatoire avaient des antécédents de maladie du cœur. Les chercheurs ont conclu que l'œstrogène pris seul et le traitement combiné (œstrogène et progestérone) amélioraient le taux de cholestérol. Toutefois, on n'a constaté aucune amélioration quant aux risques de maladie du cœur.

Ce qu'en disent les critiques :

Ces résultats ne sont pertinents que dans le cas des femmes qui ont des antécédents de maladie du cœur.

 

5. Women's Health Initiative Study (WHI) : À cause de la gravité des effets secondaires observés, on a dû interrompre la partie de cette étude qui portait sur les effets cumulés de l'œstrogène et de la progestine. Les données ont révélé, chez les femmes prenant de l'œstrogène et de la progestine, une augmentation de 29 % du risque de maladie du cœur et de 41 % du risque d'accident vasculaire cérébral, ainsi qu'un accroissement important du nombre d'embolies pulmonaires (caillot aux poumons). Les participantes à l’étude qui utilisaient des œstrogènes seuls risquaient davantage de subir un accident vasculaire cérébral.

Ce qu'en disent les critiques :

On ne sait pas si les mêmes résultats s'appliquent dans le cas des autres types d'hormones ou des hormones administrées par différentes méthodes (par timbres, crèmes ou gels, par exemple).

 

Ce qui reste encore à découvrir…

• Plusieurs études ont porté sur les effets du seul œstrogène et non sur les effets cumulés de l'œstrogène et de la progestérone. Le fait de donner de la progestérone aux femmes qui ont un utérus neutralise le risque grandement accru de cancer de l'endomètre engendré par l'œstrogène. Certains résultats indiqueraient que la progestérone atténue les effets positifs de l'œstrogène, mais cela reste à prouver.

En dépit de la complexité des études et des résultats parfois contradictoires, les spécialistes de la santé peuvent maintenant s'appuyer sur quelques certitudes.

La Fondation canadienne des maladies du cœur a formulé de nouvelles recommandations en matière d'hormonothérapie et de santé cardiovasculaire, que voici :

• On ne doit pas prescrire d'hormonothérapie aux femmes ayant des antécédents de maladie du cœur.

• On ne doit pas prescrire l'hormonothérapie dans le seul but de réduire les risques de maladies du cœur.

• D'autres mesures non médicinales peuvent être prises en vue de réduire le risque de maladies du cœur : cesser de fumer; faire de l'exercice; réduire la pression artérielle et le taux de cholestérol.

Mesures à prendre pour réduire le risque de maladies du cœur…

• Cessez de fumer : la cigarette est le principal facteur de risque évitable en ce qui concerne les maladies du cœur chez la femme. Elle est associée à un risque d'infarctus plus important pour la femme d'âge moyen que pour l'homme; ce risque est multiplié par dix dans le cas des femmes qui prennent des contraceptifs oraux.

• Adoptez un régime alimentaire sain, faible en gras et en cholestérol. Les recherches tendent à prouver que les personnes qui consomment quotidiennement plus de cinq portions de fruits et de légumes sont moins à risque de souffrir de maladies du cœur que les autres.

• Envisagez la possibilité de prendre des suppléments de vitamine E (entre 200 et 800 U.I. par jour), car celle-ci pourrait réduire le risque de maladies du cœur. Consultez votre médecin au préalable si vous souffrez d'hypertension ou de rhumatisme cardiaque, si vous prenez des anticoagulants ou des médicaments pour réguler la pression artérielle.

• Faites régulièrement des activités physiques : les exercices aérobies sont particulièrement bénéfiques pour le cœur.

Ostéoporose 

L'ostéoporose est une fragilisation des os attribuable à une perte graduelle de la structure et de la densité osseuse; cette affection touche principalement les femmes post-ménopausées. La baisse des taux d'œstrogène qui suit la ménopause accélère la raréfaction de la masse osseuse; la plus grande perte se produit dans les cinq à six premières années suivant les dernières règles et ralentit subséquemment. Près de 25 % des femmes nord-américaines âgées de 65 ans et plus sont atteintes d'ostéoporose. Cette affection peut causer une fracture du poignet, de la colonne vertébrale ou de la hanche. Une femme sur six subira une fracture de la hanche, et la moitié avant l'âge de 79 ans; de ce groupe, une femme sur cinq mourra par suite des complications et 5 % des femmes perdront leur autonomie.

Quels sont les facteurs qui augmentent les risques d'ostéoporose chez la femme?

Les facteurs de risque immuables

• le vieillissement;

• les antécédents familiaux (une parente ou une sœur atteintes);

• le fait d'être de race blanche ou asiatique, d'avoir la peau claire ou une petite ossature;

• une ménopause précoce (avant l'âge de 40 à 45 ans);

• une aménorrhée prolongée;

• certaines maladies (hypothyroïdie, maladie du rein chronique, arthrite rhumatoïde);

• la consommation de certaines drogues (p. ex. fortes doses de médicaments pour la thyroïde, utilisation prolongée de stéroïdes, d'antiépileptiques et d'autres médicaments).

Les facteurs de risque sur lesquels on peut agir

• une faible densité osseuse (mesurée à l'aide de tests);

• le manque d'exercice;

• une alimentation faible en calcium et en vitamine D;

• le tabagisme;

• la forte consommation de caféine (plus de 3 à 4 tasses par jour);

• la consommation excessive d'alcool.

Malheureusement, l'évaluation des facteurs de risque ne permet de détecter que 30 % des cas d'ostéoporose. Même les tests de densitométrie osseuse ne permettent pas de prédire si une femme court un risque de subir une fracture attribuable à l'ostéoporose.

L'hormonothérapie et l'ostéoporose

Ce que la recherche actuelle nous apprend…

• Les recherches démontrent que l'hormonothérapie a un effet positif sur la densité minérale osseuse et qu'elle diminue les risques de fracture de la colonne et de la hanche.

• L'œstrogène et la progestérone ont des effets positifs sur la formation des os et sur la perte de masse osseuse.

• On doit suivre une hormonothérapie pendant au moins dix ans pour en récolter les effets bénéfiques.

• Les effets préventifs de l'œstrogène sur la densité osseuse ne semblent pas se prolonger au-delà de la durée même de la thérapie.

Ce que les recherches indiquent…

Sur 100 femmes âgées de 50 ans qui courent un risque moyen de souffrir d'ostéoporose et qui ne prennent aucune hormone, environ 15 pourraient subir une fracture de la hanche. Si ces 100 femmes suivaient une hormonothérapie, le nombre de cas de fractures pourrait être réduit de cinq.

Sur 100 femmes âgées de 50 ans qui courent un risque élevé de souffrir d'ostéoporose et qui ne prennent aucune hormone, environ 36 pourraient subir une fracture de la hanche. Si ces 100 femmes suivaient une hormonothérapie, le nombre de cas de fractures pourrait être réduit dans une proportion de neuf à onze.

 

Ce qui reste encore à découvrir…

• On ne sait pas avec certitude si, pour être en mesure d'en récolter les bienfaits, l'hormonothérapie doit commencer immédiatement après la ménopause ou plus tard. Une étude récente indique que les femmes qui n'avaient commencé à prendre des hormones que dans la soixantaine avancée avaient la même densité osseuse que celles qui suivaient une hormonothérapie sans interruption depuis le début de la ménopause.

• On n'a jamais comparé les effets sur la densité osseuse de l'hormonothérapie à ceux qui pourraient découler d'un régime riche en calcium associé à des exercices réguliers des articulations portantes.

Peut-être avez-vous entendu parler des bisphosphonates…

Une nouvelle catégorie de médicaments non hormonaux appelés bisphosphonates ont été approuvés au Canada pour le traitement spécifique de l'ostéoporose : il s'agit de l'alendronate (Fosamax) et de l'étidronate avec calcium (Didrocal). Ces médicaments contribuent à contrer la perte de masse osseuse et à augmenter la densité osseuse. Des études plus approfondies devront être menées pour en déterminer les effets à long terme. Consultez votre médecin pour obtenir d'autres renseignements à ce sujet.

 

Mesures à prendre pour réduire le risque d'ostéoporose…

• Prenez des doses suffisantes de calcium (1500 mg par jour si on ne suit pas d'hormonothérapie; 1000 mg par jour si on en suit une) et de vitamine D (200 U.I. par jour avant l'âge de 50 ans; 400 à 600 U.I. par jour après 50 ans).

• Faites de l'exercice. Les exercices d'articulations portantes constituent éventuellement le moyen le plus efficace de prévenir et traiter la perte de densité minérale osseuse et les fractures. Les études démontrent qu'un régime d'exercice régulier contribue à réduire de moitié les risques de fracture de la hanche. Les régimes d'exercice conçus pour les femmes âgées peuvent réduire les risques de chute et les blessures connexes.

• Cessez de fumer ou tentez de réduire votre consommation de tabac.

• Limitez votre consommation d'alcool et de caféine.

• Prévenez les chutes et les fractures : toutes les fractures ne sont pas attribuables à l'ostéoporose. La diminution de la force et la souplesse musculaire, la tendance à perdre l'équilibre, les obstacles à l'intérieur du domicile et les trottoirs glissants sont tous des facteurs qui augmentent les risques de fracture. Les chutes sont plus fréquentes chez les personnes âgées qui prennent des médicaments comme des antidépresseurs et des sédatifs; on peut réduire les risques en limitant leur consommation. Un éclairage suffisant, des rampes et des lunettes adéquates peuvent aider à prévenir les chutes et les fractures.

Le cancer du sein 

Le cancer du sein est provoqué par la croissance accélérée de cellules anormales; sa prévalence augmente avec l'âge. En Amérique du Nord, une femme sur dix souffrira de cancer du sein après l'âge de 50 ans, dont la moitié avant l'âge de 69 ans. L'espérance de vie des femmes atteintes de cancer du sein est de dix ans pour trois femmes sur dix.

Quelques préoccupations...

Le cancer du sein est un sujet de préoccupation pour les femmes qui envisagent d'entreprendre une hormonothérapie pour les raisons suivantes :

• Certaines études suggèrent que le fait de prendre des hormones après la ménopause augmente le risque de cancer du sein; d'autres travaux de recherches contredisent cette affirmation. Une analyse globale de ces données indique qu'il n'y a pas de risque additionnel associé à l'hormonothérapie de courte durée (moins de 3 à 5 ans) et que le risque pourrait s'accroître de 35 % au-delà d'une période de cinq ans.

• Les données provenant de deux vastes études publiées en 2000 indiquent que l'utilisation prolongée des progestines peut présenter un risque plus élevé de cancer du sein que celle des seuls œstrogènes.

• Les résultats de la Women's Health Initiative Study indiquent que les femmes en bonne santé qui prennent de l'œstrogène et de la progestérone courent 29 % plus de risques que les autres de développer un cancer du sein. Cette augmentation du risque n’a pas été relevée chez les femmes qui utilisaient des œstrogènes seuls.

 

Ce que les recherches démontrent…

Sur 100 femmes âgées de 50 ans qui courent un risque moyen de cancer du sein et ne prennent aucune hormone, environ 10 pourraient être atteintes. Si toutes ces femmes suivaient une hormonothérapie, le nombre de cas pourrait augmenter de trois.

Sur 100 femmes âgées de 50 ans qui courent un risque élevé de cancer du sein et ne prennent aucune hormone, 19 pourraient être atteintes. Si toutes ces femmes suivaient une hormonothérapie, le nombre de cas pourrait augmenter de six.

 

• Les scientifiques et les consommateurs sont de plus en plus préoccupés par ces substances présentes dans l'environnement qui agissent comme des œstrogènes (on les appelle des xénoestrogènes, c'est-à-dire des substances qui imitent les œstrogènes); elles comprennent les organochlorés utilisés dans les pesticides. On croit qu'elles pourraient être associées à un taux accru de cancer du sein, mais les travaux à ce sujet restent toutefois contradictoires. La prévalence plus faible des cas de cancer du sein dans d'autres régions du monde suggère que le régime alimentaire et les polluants environnementaux pourraient jouer un rôle.

Quels sont les facteurs qui augmentent les risques de cancer du sein chez la femme?

• les antécédents familiaux (une mère ou une sœur atteinte avant la ménopause);

• le fait de ne pas avoir eu d'enfant;

• le fait d'avoir donné naissance à son premier enfant après l'âge de 30 ans;

• le fait d'avoir subi une biopsie ayant révélé des cellules anormales;

• l'apparition précoce des premières règles / la disparition tardive des règles;

• plus de 5 années de traitment à l'hormonothérapie.

La majorité des femmes qui ont reçu un diagnostic de cancer du sein ne présentaient aucun de ces facteurs de risque et n'avaient aucun gène les prédisposant à cette maladie.

Mesures à prendre pour réduire le risque de cancer du sein…

• Examen des seins : on recommande de faire l'auto-examen des seins sur une base régulière, de subir un examen professionnel tous les ans et, pour les femmes âgées de 50 ans et plus, une mammographie tous les deux ans.

• Observez un régime alimentaire équilibré : on estime qu'une alimentation faible en gras et riche en fruits et légumes, en soya et autres phytoestrogènes a un effet préventif contre le cancer du sein (voir le guide sur les phytoestrogènes).

• Faites de l'exercice. Des études récentes suggèrent que l'activité physique contribue à réduire le risque de cancer du sein.

• Cessez de fumer ou tentez de réduire votre consommation de tabac.

• Évitez dans la mesure du possible l'exposition aux xénoestrogènes.

Peut-être avez-vous entendu parler des MSRE…

Les modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques (MSRE) arrivent maintenant sur le marché. On vante les effets bénéfiques qu'ils ont sur le cœur et les os, analogues à ceux de l'œstrogène, sans toutefois être associés comme ce dernier au risque de cancer de l'utérus et du sein. À ce jour, les recherches qui ont été menées sur ces médicaments sont des études à court terme visant à mesurer la densité osseuse; aucune n'a porté sur leurs effets en rapport avec les fractures et la réduction des lipides dans le sang, ni sur la réduction des taux d'infarctus et d'accident vasculaire cérébral. Ces nouveaux médicaments n'atténuent pas les bouffées de chaleur. Cette avancée semble prometteuse mais il faudra suivre très attentivement l'évolution des recherches.

 

Ce que la recherche actuelle nous apprend…

• Une étude publiée en 1998 concluait que le tamoxifène, un agent anti-œstrogénique utilisé pour traiter le cancer du sein ou le prévenir, réduisait de 49 % le risque de cancer du sein. On y soulignait toutefois également les effets secondaires importants provoqués par ce médicament, dont le risque grandement accru de cancer de l'endomètre, d'embolie pulmonaire, d'accident vasculaire cérébral et de thrombose veineuse profonde.

• Une étude de deux ans sur le raloxifène (Evista), un médicament prescrit pour prévenir l'ostéoporose, confirmait que celui-ci contribuait à l'accroissement de la densité osseuse et à la réduction de LDL (le « mauvais cholestérol ») sans augmentation du risque de cancer du sein. Par contre, on a aussi conclu à un risque accru de formation de caillots.

• Une vaste étude aléatoire appelée Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) a été entreprise en 1999 dans le but de suivre, pendant une période de cinq ans, des femmes ménopausées en bonne santé qui courent un risque de cancer du sein plus élevé que la moyenne. Divisées en deux groupes, les participantes prendront soit du tamoxifène (Nolvadex) ou du raloxifène (Evista) pour déterminer lequel de ces médicaments est le plus efficace en matière de prévention du cancer du sein.

Les critiques font observer que l'absence de groupe placebo ne permettra pas de déterminer les risques éventuels associés à chaque médicament. Les résultats de cette étude ne seront pas publiés avant quelques années.

Ce qui reste encore à découvrir…

Jusqu'ici, la plupart des études concernant les MSRE sont des essais à court terme. Il faudra entreprendre des essais aléatoires pour cerner tous les avantages et les risques associés à ces médicaments.

 

LES CONNAISSANCES ACTUELLES EN MATIÈRE D'HORMONOTHÉRAPIE 

La recherche et la pratique actuelles suggèrent que l'hormonothérapie à court terme (d'une durée inférieure à cinq ans) peut apporter un soulagement à la plupart des femmes qui éprouvent des symptômes ménopausiques graves ou déplaisants, en particulier les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes et la sécheresse vaginale.

Le fait de limiter les sueurs nocturnes peut rétablir le sommeil nécessaire et contribuer au bien-être global. Le fait d'atténuer la sécheresse vaginale peut rendre les relations sexuelles plus agréables. Bien que l'hormonothérapie atténue les sautes d'humeur chez certaines, elle peut aussi accentuer le sentiment d'irritabilité chez d'autres.

Les femmes qui souffrent d'ostéoporose ou courent un risque élevé sont également susceptibles de bénéficier d'une hormonothérapie à long terme. Il faut cependant faire preuve de prudence s'il existe un risque de cancer du sein ou d'autres contre-indications.

Selon les dernières recommandations, l’hormonothérapie ne doit être utilisée que pour soulager les symptômes. Le dosage ainsi que la durée du traitement doivent être les plus minimes possible.

D’autres constatations :

Les femmes qui prennent de l’œstrogène combiné à la progestérone :

• sont deux fois plus à risque de contracter la maladie d’Alzheimer;
• sont près de deux fois plus à risque de souffrir d’incontinence urinaire;
• ne bénéficient pas d’une qualité de vie supérieure;
• accusent un taux inférieur de cancer colorectal.

Les femmes qui prennent des œstrogènes seuls :

• sont plus à risque de subir un accident vasculaire cérébral;
• sont moins à risque de subir une fracture de la hanche;
• aucun effet n’a été relevé au chapitre de l’IM et du cancer colorectal;
• les résultats concernant le cancer du sein et les caillots sanguins ne sont pas concluants en raison de la petite taille de l’échantillonnage de participantes.

 

 

FAIRE UN CHOIX ÉCLAIRÉ CONCERNANT L'HORMONOTHÉRAPIE 

• Préparez-vous avant de rencontrer votre médecin. Cherchez des sources d'information fiables; faites appel aux bibliothécaires, aux centres de santé et centres de femmes (plusieurs d'entre eux enverront des ressources par la poste), aux pharmaciennes et autres professionnelles de la santé. D'excellents sites sont mis à votre disposition dans Internet. Réunissez-vous avec des amies et mettez en commun le fruit de vos recherches.

 

• Passez en revue les facteurs de risque liés aux maladies du cœur, à l'ostéoporose et au cancer du sein pour évaluer votre propre situation. Courez-vous un risque élevé ou moyen de souffrir de l'une de ces maladies? Vos antécédents familiaux et personnels, vos habitudes de vie sur le plan de l'alimentation et de l'activité physique ainsi que le tabagisme sont des facteurs dont il faut tenir compte. Discutez avec votre médecin des examens qu'il vous faudrait peut-être subir pour déterminer quels sont ces risques.

 

• Prenez en note les symptômes ménopausiques que vous éprouvez. Perturbent-ils votre sommeil et votre qualité de vie? Avez-vous tenté d'atténuer ces symptômes par des moyens autres que le traitement hormonal?

 

• Existe-t-il des raisons pour lesquelles l'hormonothérapie serait contre-indiquée dans votre cas? (Consultez la liste présentée à la page 2).

 

• Cernez les avantages que pourrait vous apporter l'hormonothérapie.

 

• Sur la base de ce que vous savez, évaluez l'importance à vos propres yeux de chacun des avantages et des risques suivants :
  • réduire le risque d'ostéoporose, le cancer colorectal;
  • soulager les symptômes de la ménopause;
  • risque accru de cancer du sein, incontinence urinaire, maladie d'Alzheimer
  • des effets secondaires, comme des brûlements d’estomac, des fluctuations de l’humeur, des troubles de vésicule biliaire, ont été relevés.

 

• Réfléchissez à toute autre inquiétude que vous pourriez éprouver. Le fait de prendre des médicaments sur une période prolongée vous dérange-t-il? Vous sentez-vous plus préoccupée par certaines maladies ou effets éventuels que par d'autres?

 

• Évaluez ce que vous faites pour réduire le risque de maladies du cœur, d'ostéoporose et de cancer du sein, ainsi que les mesures que vous êtes disposée à prendre. En voici des exemples :
  • observer un régime alimentaire sain;
  • ne pas fumer ou être disposée à abandonner;
  • faire régulièrement de l'exercice.

 

• Avez-vous trouvé toutes les réponses à vos questions? Dans le cas contraire, où pourrez-vous trouver les renseignements qu'il vous faut?

 

• Prenez une décision ou remettez-la à plus tard, jusqu'à ce que vous ayez davantage d'information en main. Le plus important, c'est que vous sentiez que votre décision vous appartient pleinement. N'oubliez pas que vous pourrez revoir votre position suivant les circonstances ou les nouveaux résultats dévoilés par la recherche.

Note : Pour les femmes qui ont subi une ablation de l’utérus, il semble que les risques et les bienfaits du traitement aux œstrogènes seuls ne sont pas les mêmes. Vous devez donc tenir compte de ce facteur quand vous prenez votre décision.

 

 

SI VOUS AVEZ DÉCIDÉ DE SUIVRE UNE HORMONOTHÉRAPIE 

• Si vous avez décidé d'entreprendre une hormonothérapie, vous voudrez peut-être en apprendre davantage sur les formats dans lesquels l'œstrogène et la progestérone sont offerts. Certains produits sont fabriqués à partir de l'urine de juments en gestation (Premarin); d'autres sont synthétisés à partir d'ignames sauvages et de soya. Les effets de ces hormones sur l'organisme, ainsi que les effets secondaires qu'ils entraînent, varient selon les personnes. Les hormones bio-identiques (qui ont une structure identique à celle des hormones humaines naturelles) peuvent démontrer certains bienfaits. Toutefois, aucune étude à long terme, bien conçue et portant sur cette combinaison n’a été réalisée et nous ne connaissons ni les risques ni les bienfaits à long terme de ces substances.

• Les hormones sont administrées de plusieurs façons. Le format le plus populaire au Canada est le comprimé pris par voie orale. Elles sont également offertes sous forme de crèmes, de timbres et d'injections. Chaque méthode présente des avantages et des inconvénients mineurs. (Pour en savoir plus, consultez « Hormones : What? When? », A Friend Indeed, vol. 11, no 9; Menopause Handbook, Montreal Health Press, 1997).

• Certaines femmes se voient prescrire les deux hormones sur une base quotidienne, tandis que d'autres ne prennent qu'une dose quotidienne d'œstrogène et de la progestérone pendant une certaine période de manière à provoquer les menstruations. Règle générale, les femmes qui prennent les deux hormones quotidiennement n'ont pas de menstruations, mais des saignements irréguliers peuvent se manifester pendant quelques mois après le début du traitement.

 

• Si vous avez un utérus, l'œstrogène et la progestérone devraient vous être prescrites toutes les deux, afin de réduire le risque très important de cancer de l'endométriose découvert chez certaines femmes qui ne suivaient qu'une œstrogénothérapie. Si toutefois, pour une raison ou une autre, vous êtes incapable de prendre de la progestérone ou si vous cessez d'en prendre, il vous faudra subir annuellement une biopsie de l'endomètre pour vérifier qu'il n'y a pas eu apparition de cellules cancéreuses. Le risque de cancer de l'endomètre reste présent même après la fin de l'œstrogénothérapie; c'est pourquoi les examens annuels conservent toute leur importance.

• Veillez à subir des examens réguliers : examen pelvien et test de Papanicolaou, examen des seins, mammographie, bilan des taux de lipides dans le sang, mesure de la pression artérielle, etc. Si vous éprouvez des effets secondaires, coopérez avec votre médecin pour ajuster la posologie ou modifier le type d'hormonothérapie et la forme sous laquelle elle est administrée. Si vous décidez de cesser le traitement, il est préférable de le faire graduellement.

• Si vous habitez dans une région où il y a peu de ressources, établissez un plan d'action. Y a-t-il dans votre localité une infirmière de santé publique avec laquelle vous pourriez discuter de vos préoccupations? Le personnel des cliniques de santé des femmes et des cliniques communautaires et de ménopause établis dans les villes ou les grands centres répondent habituellement aux questions par téléphone et vous donneront rendez-vous pour une consultation si vous le désirez.

• Tenez-vous au courant des résultats de la recherche et des nouvelles connaissances. Échangez des renseignements avec d'autres femmes. Posez des questions. Soyez informée. Vous serez ainsi en mesure de repenser si nécessaire votre décision, afin qu'elle respecte bien vos besoins et vos préoccupations.

GRANDIR EN ÂGE ET EN SAGESSE

Avoir à prendre une décision concernant l'hormonothérapie est une bonne occasion de faire le point et d'en apprendre davantage sur soi-même. Quels moyens mettez-vous quotidiennement en œuvre pour assurer votre bien-être physique et émotionnel? Quels changements êtes-vous disposée à faire pour mieux y parvenir? Quels sont les moyens réalistes d'atteindre cet objectif?

Un grand nombre de femmes qui traversent la ménopause travaillent à la fois à l'intérieur et à l'extérieur du foyer, ce qui les soumet à de multiples exigences et facteurs de stress; elles ont souvent à s'occuper d'adolescents ou de parents âgés et n'ont pas le temps et les ressources suffisantes pour veiller à leurs propres besoins. D'autres femmes se retrouvent subitement seules; elles sont veuves ou divorcées, et leurs enfants ont quitté la maison. Pour d'autres encore, certaines blessures enracinées dans le passé, comme la violence, refont surface au mitan de la vie; une démarche de réconciliation et de guérison s'impose alors. La pauvreté et l'impuissance face aux circonstances de la vie peuvent aussi avoir une incidence négative sur la santé. Nombre d'émotions et de soucis souvent attribués à la ménopause sont en fait étroitement associés à la qualité de vie des femmes au cours de cette période de transition.

Le fait pour les femmes de se regrouper et de chercher ensemble des solutions peut être une source de force et de réconfort. Un large éventail d'associations et de personnes travaillent à créer les conditions nécessaires et à donner aux femmes les moyens de vivre une vie saine quelle que soit la région où elles vivent : lutte pour obtenir un salaire convenable, accès aux équipements récréatifs dans les régions rurales et les centres urbains, préparation de repas équilibrés dans une cuisine collective, services de relève pour celles qui dispensent des soins, programmes d'abandon du tabac, sécurité des femmes en ville, accès à des sources d'information fiables.

Vieillir signifie aussi grandir en sagesse et savoir affirmer quels sont nos besoins en matière de santé et de bien-être, et quels sont ceux de nos familles, de nos collectivités et de notre société. Il n'existe pas de réponses toutes faites. Quelle que soit la décision de chacune concernant l'hormonothérapie, la réflexion qu'elle suscite sur nous-mêmes et notre monde est une occasion de croître et d'approfondir le sens de la vie.