COLLABORATION SPÉCIALE - Déballer le grand débat sur la mammographie

Mardi, December 18, 2012 - 22:43

Tagged :
Print
Taille du texte: Normal / Moyen / Grand
Version imprimableVersion imprimable

Par Cornelia J. Baines 

L’utilité du dépistage par mammographie fait l’objet, depuis la fin des années 1980, de vifs débats, en particulier en ce qui concerne les femmes de 40 à 49 ans. Et la polémique ne semble pas près de s’éteindre. Depuis 2000, une foule de recherches ont établi sans équivoque que le traitement influe bien davantage que la mammographie sur la réduction de la mortalité. Malgré tout, ses défenseurs persistent et signent. En septembre 2012, le Journal of Medical Screening (JMS) a publié un supplément dans lequel on conclut, sur la base de données européennes, qu’on ne pouvait mettre en doute les bienfaits du dépistage. Nous exposons ici les failles qui sous-tendent cette conclusion, en les situant dans le contexte ayant donné lieu à toute cette controverse, ce qui permettra de mieux les saisir. Nous retracerons le fil des événements jusqu’à l’année 2000, pour ensuite présenter une critique du message véhiculé par le JMS.

Depuis 2000, les nombreux inconvénients de la mammographie ont été fréquemment rapportés. Pour prévenir un seul décès par cancer du sein, il faut soumettre au dépistage 2 100 femmes âgées de 40 à 49 ans tous les deux ans pendant dix ans. Sur ce nombre, 700 recevront un résultat faussement positif, avec les mesures d’investigation et l’anxiété qui s’ensuivent; de 10 à 15 seront victimes de surdiagnostic et traitées inutilement. (Souffrant moi-même d’un cancer du sein, l’idée qu’on puisse subir une thérapie inutile me consterne.) Le point à retenir, c’est que contrairement aux attentes, le dépistage par mammographie n’a pas permis de réduire l’incidence future des cancers évolués, un prérequis en matière de dépistage réussi. Et les inconvénients sont indéniables.

La bonne nouvelle, c’est que même dans les pays sans programme de dépistage, les taux de mortalité liée au cancer du sein ont diminué au même rythme que chez les populations soumises à l’examen; cette baisse s’observe même chez les femmes dans la trentaine, qui n’y ont pas accès. Le message est clair : au cours des dernières décennies, les méthodes de traitement se sont tellement améliorées que le dépistage n’apporte plus grand-chose. Par contre, ses inconvénients sont indéniables.

Pourquoi alors continuer à défendre l’utilité du dépistage? Examinons l’histoire de son évolution.

À ses débuts, c’est-à-dire dans la deuxième moitié du vingtième siècle, le dépistage par mammographie a fait l’objet d’évaluations au moyen d’essais cliniques randomisés. Les femmes de chaque tranche d’âge ont été réparties aléatoirement en deux groupes, l’un assigné à subir une mammographie et l’autre pas (le groupe contrôle). Parmi toutes ces études, deux en particulier ont reçu beaucoup d’attention. 

Dans l’étude A, on a fait signer aux deux groupes un consentement éclairé. Dans l’étude B, on a considéré comme un consentement le fait de se présenter à l’examen de dépistage, mais le groupe contrôle n’était pas « éclairé ».

Dans l’étude A, les sujets ont été répartis aléatoirement. Dans l’étude B, on a réparti aléatoirement des groupes de sujets.

Dans l’étude A, on a comparé la mammographie à l’absence d’intervention chez le groupe des 40 à 49 ans et, chez le groupe des 50 à 59 ans, comparé la mammographie associée à un examen clinique des seins à cette dernière intervention seule. Dans l’étude B, on a comparé la mammographie à l’absence d’intervention.

Dans l’étude A, 100 % des sujets ont participé au premier examen de dépistage. Ce ne fut pas le cas dans l’étude B.

Dans l’étude A, on a recueilli annuellement des données démographiques et médicales détaillées sur les deux groupes pour toute la durée du projet de recherche. Dans l’étude B, on n’a relevé que l’âge des sujets au début du projet.

Dans l’étude A, on a proposé quatre à cinq séances de dépistage. Dans l’étude B, de deux à quatre seulement.

Dans l’étude A, on a réalisé une mammographie à deux incidences. Dans l’étude B, il s’agissait d’une mammographie à une incidence.

Dans l’étude A, les sujets ont subi un examen tous les 12 mois. Dans l’étude B, tous les 24 à 33 mois.

Dans l’étude A, le premier dépistage a révélé un nombre inférieur de cancers et un taux de détection supérieur par rapport à l’étude B.

Dans l’étude A, les données sur les résultats comme les cancers et les décès ont fait l’objet de divulgations régulières; dans l’étude B, elles n’ont été publiées qu’en 2011.

Dans l’étude A, toutes les mammographies ont fait l’objet d’une contre-vérification indépendante en se fondant sur un échantillon aléatoire stratifié; dans l’étude B, on ne mentionne aucune précaution de ce genre.

Dans l’étude A, toutes les biopsies ont fait l’objet d’une contre-vérification indépendante, ce qui n’a pas été le cas pour l’étude B.

Dans l’étude A, toutes les causes de décès ont fait l’objet d’une contre-vérification indépendante en vue de repérer les cas confirmés ou probables de cancer du sein. Dans l’étude B, la méthode utilisée a été publiée 26 ans après la divulgation des premiers résultats.

Il se trouve que les responsables de l’étude B annoncèrent à l’époque que la mammographie réduisait substantiellement les décès par cancer du sein chez les femmes de 40 à 74 ans, ce qui a réjoui le monde entier. Paradoxalement, la même étude révélait aussi un taux de surmortalité de 26 % dans le groupe des 40 à 49 ans soumis au dépistage, mais on le passa sous silence. L’étude A n’avait révélé quant à elle aucun bienfait du dépistage chez les 50 à 59 ans, ce qui sema le désarroi dans le monde entier. On dénonça haut et fort le taux excessif de mortalité chez les femmes de 40 à 49 ans (révélé dans l’étude B). On jugea que l’étude A (l’Étude nationale sur le dépistage du cancer du sein au Canada) comportait des failles; l’étude B (Swedish Two-County Trial) fut louangée et ses conclusions amplifiées. Tabár le prophète (auteur de celle-ci) s’empressa alors de fonder la société Mammography Education Incorporated et de clamer pendant 30 ans que « la mammographie sauve des vies ». Notre vénéré prophète se mit à prêcher son évangile, en échange d’honoraires substantiels, dans de luxueux hôtels situés dans de hauts lieux du tourisme; ses nouveaux disciples se chargèrent à leur tour de répandre la bonne nouvelle. De grandes sociétés comme GE et Siemens (fabricants d’appareils de mammographie) lui donnèrent leur bénédiction et versèrent de larges sommes à l’American College of Radiology afin de propager le message. La peur du cancer du sein devint si grande chez les femmes qu’elles adhérèrent rapidement au nouveau credo. D’autres ont emboîté le pas, comme les chirurgiens et les pathologistes; grâce à la nouvelle doctrine, ils n’allaient pas manquer de travail!

Si on rassemble les données de toutes les études qui ont comparé la mammographie à l’absence de dépistage, on constate une réduction de 15 % de la mortalité par cancer du sein chez les femmes de 50 à 69 ans. Or les Nord-Américaines âgées de 40 à 49 ans ont elles aussi revendiqué l’accès au dépistage. Les radiologues ont même convaincu le Sénat américain que ce groupe n’en méritait pas moins, malgré l’opinion éclairée de spécialistes sans parti pris sur le sujet. Parmi ceux qui n’appuyaient pas le dépistage mammographique chez les femmes de 50 ans et moins figuraient : le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (autrefois le Groupe d’étude canadien sur l’examen médical périodique); le Canadian Workshop Group (réunissant la Société canadienne du cancer, le ministère de la Santé nationale et du Bien-être social de l’époque et l’Institut national du cancer du Canada); le U.S. Preventive Services Task Force; l’American College of Physicians; le U.K. Forrest Report; l’Union internationale contre le cancer; l’European Group for Breast Cancer Screening; la New Zealand Cancer Society; et la British Medical Association.

Réagissant à la vague actuelle de recherches confirmant que la mammographie présente des bienfaits moindres que prévu, les apôtres du dépistage se démènent aujourd’hui pour défendre leur point de vue, ce qui n’étonnera personne. Leur effort le plus récent concerne un supplément du Journal of Medical Screening (JMS), dans lequel on présente les conclusions du groupe de travail EUROSCREEN (ESWG). Or, lorsqu’une polémique fait rage, il importe de scruter les messagers aussi soigneusement que le message. Le facteur d’impact du JMS est faible, si on le compare à ceux du Journal of the National Cancer Institute (13,757), Annals of Internal Medicine (16,7), New England Journal of Medicine (51), Lancet (33,797) et BMJ (14,093). Dans ce cas, pourquoi avoir choisi une revue aussi peu cotée?

Le message prodépistage véhiculé par le JMS a été louangé par AuntMinnieMobile, une entité en ligne qui propose « des nouvelles, des ressources pédagogiques... et de l’information s’adressant aux radiologues, aux technologues, aux administrateurs et aux professionnels de l’imagerie médicale ». AuntMinnieMobile est commandité « en partie » par Philips Santé, fabricant d’appareils d’imagerie.

« Les chercheurs ont démontré que la mammographie réduisait de 48 % le taux de mortalité chez les femmes soumises à l’examen. Qui plus est, l’étude révèle que le nombre de femmes dont la vie a été sauvée est deux fois supérieur au nombre de "surdiagnostics" ou de femmes chez qui on a détecté un cancer susceptible de ne jamais engendrer de symptômes ni de menacer leur vie. » (Lettre de l’éditeur, 13 septembre 2012 letters@auntminnie.com).

Avec de tels résultats, affirme l’éditeur, la polémique entourant le dépistage est bel et bien derrière nous! 

Pourtant, selon ce qu’affirment des comités d’experts objectifs, le dépistage mammographique est bien loin d’être associé à une réduction de 48 % du taux de mortalité; de plus, le nombre de surdiagnostics dépasse largement le nombre de décès évités. Comment expliquer l’écart énorme entre les conclusions de l’ESWG et celles de comités comme le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs? Pour faire court, rappelons que tant l’ESWG que le JMS sont dominés par les défenseurs du dépistage; les comités objectifs, à l’opposé, réunissent un éventail de compétences et laissent peu de place aux conflits d’intérêts.

Un examen attentif du JMS nous apprend beaucoup de choses.

  • Son rédacteur en chef (ND) cosigne des articles avec Tabár depuis des années (Two-County Trial).
  • SD, membre du comité éditorial du JMS, a cosigné par le passé plusieurs articles avec Tabár et fut coordonnateur de l’ESWG. Il a agi à titre de directeur scientifique invité du supplément et coordonnateur du comité scientifique; deux articles sur huit sont signés par lui.
  • SM, membre du comité éditorial du JMS et de l’ESWG, signe trois articles.
  • AKH, membre du conseil d’administration de la revue, signe l’éditorial.
  • Un membre de l’ESWG (MB) a agi à titre de coordonnateur du comité scientifique; il signe quatre articles.

On constate ici un chevauchement évident des rôles. 

Pour finir, quelles sont les failles du message du JMS, en quelques mots? 

  • On n’y mentionne pas les études démontrant que la mortalité par cancer du sein a diminué malgré l’absence de dépistage, même chez le groupe des « trop-jeunes-pour-subir-une-mammographie ».
  • Le surdiagnostic est un problème beaucoup plus répandu que ce que laisse croire le JMS. D’après un rapport récent publié dans le New England Journal of Medicine, plus d’un million de femmes aux États-Unis en ont été victimes depuis 30 ans.
  • On passe entièrement sous silence le risque accru (20 %) de mastectomie lorsque les cancers sont détectés par mammographie.
  • On exagère les avantages du dépistage. Des études cas/témoins qui amplifient faussement les bienfaits du dépistage sont comprises dans l’analyse de l’ESWG, alors qu’on considère depuis longtemps qu’il s’agit d’une méthode biaisée et inadéquate.
  • L’indicateur de mortalité fondé sur les données d’incidence* répartit la mortalité en fonction du dépistage et contribue à en gonfler les avantages. « Il faut interpréter avec prudence les résultats (fondés sur cette méthode), puisque certains facteurs comme le biais lié à l’intervalle de latence peuvent influer sur l’analyse, ce qui n’est pas le cas généralement avec la mortalité établie à partir des certificats de décès. »
  • L’intervalle de latence (soit la détection précoce, qui prolonge rétrospectivement la période de survie) et le surdiagnostic amplifient tous deux faussement les bienfaits de la mammographie.
  • Le JMS rapporte une réduction de la mortalité de 48 % chez les femmes qui ont subi le dépistage; on compare inadéquatement des sujets à faible risque de décès présents à l’examen (biais de sélection**) à des sujets absents, dont le risque de décès est supérieur. Pour être valable, une comparaison exige deux populations semblables, soit une première à qui on propose un dépistage et une deuxième à qui on ne propose rien, chacune comportant des participants et des non-participants.
  • La possibilité de conflit d’intérêts est manifeste.

Les femmes ont le choix : se réjouir qu’on leur transmette un message qu’elles veulent bien entendre ou se demander si celui-ci ne servirait pas des intérêts autres que les leurs.

*« incidence-based mortality (IBM) ».

**« healthy screenee effect ».

 

Cornelia Baines, M.D., M.Sc., FACE, a été cochercheuse principale et directrice adjointe de l’Étude nationale sur le dépistage du cancer du sein au Canada, un important projet de recherche auquel ont participé 90 000 Canadiennes dans les années 1980. Depuis ce temps, elle suit avec attention l’actualité scientifique sur le dépistage et ses résultats. Elle a participé également à des projets de recherche sur les implants mammaires en silicone et la polysensibilité chimique. Mme Baines est aujourd’hui professeure émérite à la Dalla Lana School of Public Health à Toronto.