Compte rendu de livre - Becoming Trauma Informed

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Publication Date: 
ven, 2013-04-26

Compte rendu de livre

Becoming Trauma Informed, dirigé par Nancy Poole and Lorraine Greaves, Centre for Addiction and Mental Health (CAMH), 2012.

Recension par Nancy Ross

Fondé sur des données probantes, Becoming Trauma Informed (dirigé par Nancy Poole et Lorraine Greaves, 2012) est un ouvrage ambitieux sur un sujet d’actualité, qui promet d’imprimer un élan à la conception de services sensibles au traumatisme dans le contexte canadien, en matière de toxicomanie et de santé mentale notamment.

Reflet d’un véritable changement de paradigme, ce recueil présente de nouvelles connaissances qui confirment la place centrale qu’occupe l’expérience du traumatisme à toutes les étapes de la vie. Depuis une trentaine d’années, le mouvement de lutte contre la violence nous a amenés à comprendre peu à peu les conséquences à court et à long terme, sur les femmes et sur les hommes, de la violence, des agressions sexuelles et de la maltraitance sexuelle pendant l’enfance. On sait désormais que le traumatisme est une expérience envahissante et qu’il peut bouleverser durablement une vie. Ses liens avec la toxicomanie et les problèmes de santé mentale sont profonds. Ce livre nous apprend entre autres que notre cerveau est sculpté par nos premières expériences et que « la maltraitance est un burin qui entraîne celui-ci à affronter l’adversité, mais au coût de blessures profondes et persistantes ». Il fournit des arguments convaincants sur la nécessité de prendre les mesures nécessaires pour outiller adéquatement les individus, les organisations et les structures, afin qu’ils puissent véritablement venir en aide aux personnes traumatisées.

Poole et Greaves insistent sur l’importance de tenir compte des liens entre le traumatisme, dont le traumatisme intergénérationnel et cumulatif, la violence, la santé mentale et la toxicomanie (y compris le tabagisme). À leur sens, c’est une condition essentielle à la prestation de soins intégrés et holistiques dans tous les secteurs qui interviennent dans le processus de guérison : services de santé, services sociaux, services de protection de l’enfance, services d’hébergement, services juridiques et autres.

L’ouvrage offre des exemples de pratiques avant-gardistes sensibles au traumatisme reposant sur cette approche, tout en soulignant que leur intégration réussie au sein des services et des structures de soins continue de présenter un défi important dans la plupart des régions au Canada.

Les première et deuxième parties du livre décrivent en quoi consistent une théorie et une pratique sensibles aux traumatismes, ainsi que leurs implications selon différents groupes et contextes. Le sexe, la race, la classe, la culture, le handicap, le statut d’immigrant et d’autres formes de diversité interagissent de telle façon qu’ils augmentent les vulnérabilités associées aux traumatismes, ce qui exige des interventions sur mesure. Les auteures proposent des exemples de méthodes innovatrices, qui permettent d’offrir des services adaptés à des personnes souffrant de déficiences développementales, d’un problème de toxicomanie ou du syndrome d’alcoolisation fœtale. D’autres chapitres portent sur les besoins particuliers des réfugiés, des hommes, des filles et des Autochtones. Même si l’on aurait pu aborder plus en profondeur la question de savoir comment la collecte d’information au sein des services pourrait contribuer à terme à une réduction des taux de traumatismes dans notre pays, plusieurs chapitres font néanmoins ressortir la nécessité d’une analyse critique continue et d’une reconnaissance du rôle des politiques gouvernementales et des facteurs sociaux et culturels dans la perpétuation du traumatisme. Cette idée est particulièrement bien formulée dans un chapitre intitulé « An Intergenerational Trauma-Informed Approach to Care for Canada’s Aboriginal Peoples » [Une approche sensible au traumatisme intergénérationnel en matière de prestation des soins aux Autochtones]; on y critique vivement le rôle des programmes gouvernementaux tout en situant le discours sur le traumatisme dans un cadre de justice sociale.

Dans un chapitre sur les besoins uniques des jeunes aux prises avec des troubles concomitants, on apprend que la majorité des jeunes accueillis par le Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) ont des antécédents de stress traumatique (90 % des filles et 62 % des garçons) et de sévices sexuels. Le taux de traumatisme est plus élevé chez les femmes, mais le problème ne les concerne pas uniquement. On cite en effet une étude américaine qui révèle que plus de 50 % des hommes ont été exposés à un incident traumatique au moins une fois. On aurait pu insister davantage dans ce livre sur l’expérience des garçons et des hommes, en particulier lorsqu’on sait que parmi ceux qui commettent des actes de violence, un nombre élevé ont eux‑mêmes subi des expériences traumatiques susceptibles d’avoir un effet négatif sur leur rôle comme père. Roger Fallot et Richard Bebout, des auteurs bien connus, proposent un chapitre dans lequel ils traitent en particulier des approches sensibles au traumatisme qui s’adressent aux hommes.

La troisième partie de l’ouvrage donne des exemples de changements systémiques attribuables à l’éducation et à l’innovation. La transformation des systèmes de soins en structures sensibles aux traumatismes exige la fin du travail en silos; la collaboration entre les prestataires de services, les disciplines et les secteurs s’avère essentielle. Elle peut conduire à la formation interprofessionnelle, à l’intégration du dépistage et à d’autres formes de services collaboratifs. Un exemple de ces nouveaux modes de collaboration émane de Toronto, où les secteurs de la protection de l’enfance et de la lutte contre la toxicomanie ont réussi à coordonner des mandats disparates à première vue. Ils ont fait la preuve que des politiques, des programmes et des services sensibles aux traumatismes peuvent contribuer à réduire les risques pour les femmes et les enfants et favoriser les perspectives d’attachement et de guérison.

Bon nombre des chapitres présentés ici montrent qu’en dépit de toutes les données confirmant que les personnes qui fréquentent les centres de toxicomanie et de santé mentale sont pour la plupart des victimes de maltraitance, les prestataires de services ne tiennent pas compte de cette réalité. Une auteure rapporte notamment que 90 % des personnes souffrant de problèmes de santé mentale auraient été exposées à un traumatisme; et ce lien serait particulièrement prévalent dans les cas de psychose. L’ignorance de cette corrélation peut conduire à des erreurs de diagnostic à l’égard de phénomènes qu’il faut bel et bien interpréter comme des adaptations au traumatisme, de nature neurobiologique, psychologique ou psychosociale. De plus, le fait de ne pas tenir compte des besoins en cette matière revient à refuser d’admettre que la prestation des services peut-elle même s’avérer une expérience traumatisante. Une auteure explique que l’importance démesurée accordée au modèle médical en matière de traitement risque de limiter la pertinence de l’expérience vécue, de sorte que les besoins définis par le client lui-même sont occultés par la volonté de le voir respecter les directives médicales.

L’idée d’appliquer des principes d’intervention attentifs au traumatisme traverse le recueil d’un bout à l’autre. En Saskatchewan, des prestataires de soins primaires ont défini neuf principes se rapportant au besoin, pour la cliente ou le client, de se sentir en sécurité. Ils comprennent : le respect (rester attentif au sentiment de dépréciation); la disponibilité (prendre le temps de sonder le sentiment de dépersonnalisation et de dévalorisation); la qualité du rapport (pour accroître le sentiment de sécurité); l’information (pour diminuer l’anxiété et manifester du soutien); le respect des limites personnelles (pour éviter de nouveaux traumatismes); la valorisation de l’apprentissage mutuel; une compréhension de la nature non linéaire de la guérison; une connaissance du phénomène de la violence interpersonnelle. Dans une autre étude réalisée aux États-Unis (la United States Women Co-occurring Disorders and Violence Study), on a dressé une liste de dix principes sous-jacents à la prestation de services sensibles au traumatisme auprès des femmes; le premier concerne la nécessité d’admettre les effets de la violence et de la victimisation sur le développement et les stratégies d’adaptation. Dans les chapitres traitant de l’évolution des services offerts au Centre de toxicomanie et de santé mentale (CTSM), on saisit que ces principes reposent sur une philosophie axée sur l’autonomisation du client. De cette conception découlent des initiatives comme l’adoption d’une Charte des droits des clients au CTSM, ainsi qu’une diminution du recours à la contention et à l’isolement dans les établissements de santé mentale. Consulter les clients et tenir compte de leurs commentaires dans la conception et l’évaluation des services constitue l’un des principes fondamentaux de toute pratique attentive au traumatisme, au même titre que la réduction des préjudices.

Le fait d’envisager les choses à la lumière du traumatisme modifie l’angle d’approche : au lieu de se demander quel est le problème d’une personne, on s’interroge sur ce qui a pu lui arriver. C’est là l’une des principales caractéristiques d’un service sensible au traumatisme. Dans un chapitre consacré au travail auprès des hommes traumatisés, on souligne qu’une culture sensible à la spécificité des sexes et au traumatisme enseigne d’abord et avant tout que les prestataires de soins doivent s’enquérir des antécédents de leur clientèle en matière d’exposition à la « violence ».

Dans ce type de service, on n’exige pas des professionnels qu’ils traitent les traumatismes; on leur demande plutôt de savoir à quel point cette expérience est courante, combien il peut être difficile d’établir un lien thérapeutique et tout le doigté que peut exiger la démarche. À cet égard, les approches sensibles au traumatisme ressemblent aux interventions axées sur la réduction des préjudices; elles impliquent un principe universel de précaution suivant lequel on tient pour acquis que l’individu que l’on soigne est selon toute vraisemblance une personne traumatisée. Dans cette optique, le traumatisme est considéré comme une expérience déterminante et constitutive. Tous les membres du personnel des services sociaux, incluant ceux de la réception, de la sécurité et de la cuisine, gagneraient à suivre une formation générale qui les amènerait à comprendre que l’expérience traumatique constitue la norme plutôt que l’exception chez la clientèle. Nul besoin d’avoir divulgué un traumatisme ou d’avoir reçu un diagnostic à cet égard pour profiter des bienfaits découlant de services sensibles à cette réalité.

Pour conclure, je recommanderais vivement ce recueil à toute personne désireuse de s’informer sur les pratiques sensibles au traumatisme. Celui-ci repose sur une approche systémique fondée sur l’hypothèse voulant que tout traumatisme, qu’il ait été diagnostiqué ou non, qu’il ait été admis ou non, risque d’avoir un effet déterminant sur le cours d’une vie, ainsi que sur les rapports de la victime avec les intervenants et sur les résultats de santé. Tout comme l’affirment les directrices de l’ouvrage dans la conclusion : « Étant donné la portée des ajustements à faire selon les contextes et les populations, les structures d’apprentissage sur le traumatisme et ses conséquences devront être innovatrices et diversifiées. » La lecture de ce livre constitue un formidable point de départ!

L’expérience de Nancy Ross dans les domaines de la toxicomanie et de la santé mentale a confirmé celle-ci dans sa volonté d’œuvrer à la réduction des taux de violence et d’agression sexuelle. Ses recherches doctorales en études sur la paix à l’Université Bradford, au Royaume-Uni, prennent appui sur les principes de la justice sociale et une approche sensible au traumatisme.