La césarienne sur demande Plus qu'une simple question de choix

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par Abby Lippman avec le Réseau canadien pour la santé des femmes

La possibilité de faire des choix est un aspect central de la santé des femmes, en plus de constituer un droit social et constitutionnel fondamental pour l'ensemble des femmes. Toutefois, la notion de choix peut être utilisée à mauvais escient ou mal comprise, en particulier quand il s'agit de la façon dont les femmes accouchent et de la possibilité que la césarienne devienne une intervention réalisée « sur demande ».

Dans un récent commentaire publié dans le Journal de l'Association médicale canadienne, Mary Hannah, de l'Université de Toronto, affirme considérer la question de la césarienne programmée (pratiquée pour des motifs autres que strictement médicaux) comme une question de choix (www.cmaj.ca/cgi/content/full/170/5/813). Une position similaire se dégage d'une récente déclaration de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (www.acog.org/from_home/publications/ethics/ethics021.pdf).

Même si leurs points de vue diffèrent à certains égards, les deux parties s'entendent pour dire que si une femme a été informée des risques et des avantages d'une césarienne programmée (ou césarienne élective ou césarienne de convenance) lors d'une première grossesse et qu'elle ne souffre par ailleurs d'aucun problème de santé, elle devrait pouvoir choisir les modalités de son accouchement.

Toutes ces déclarations sont bien étranges. Tout d'abord, mentionnons que les recherches sur la césarienne programmée non médicalement nécessaire pratiquée lors d'une première grossesse sont peu nombreuses, et que l'ensemble des intervenants sont unanimes pour dire que nous ne possédons pas encore toute l'information nécessaire pour évaluer les risques que présente la césarienne pour les femmes et leur enfant lorsque cette intervention n'est pas requise médicalement. Comment les médecins considérent-ils que le choix d'une césarienne programmée peut-être « éclairé », alors que les données fondamentales sur les effets de cette intervention chirurgicale non nécessaire sont inexistantes ou insuffisantes?

En matière de grossesse et d'accouchement, qui sont tous deux des expériences naturelles, il serait particulièrement important d'observer le principe de précaution (« precautionary principle »), c'est-à-dire refuser de recourir à des interventions dont le caractère sécuritaire n'a pas été clairement établi et s'abstenir de les offrir sur demande. Pour un médecin, affirmer que la césarienne relève tout simplement du choix des femmes reflète non pas tant une attitude paternaliste, ce qui est inacceptable, qu'une forme de refus d'assumer ses responsabilités professionnelles.

La question va au-delà des seuls faits biomédicaux. En effet, on rapporte qu'un nombre grandissant de femmes demandent des césariennes programmées pour des raisons de convenance ou parce que le processus d'accouchement les inquiète, qu'elles craignent la douleur ou qu'elles ont peur de subir des blessures ou que le bébé en subisse. Il existe donc une croyance paradoxale selon laquelle la chirurgie et tout ce qu'elle implique constitueraient un moyen de se soustraire à la douleur.

Il est indéniable que les femmes enceintes éprouvent certaines inquiétudes sur le déroulement de l'accouchement et tiennent à tout prix à ce que leur bébé naisse en bonne santé. Mais il existe des moyens appropriés de faire face à ces inquiétudes sans pour autant avoir recours à une intervention chirurgicale non nécessaire. Pourquoi ne pas présenter ces moyens comme les choix réels dont disposent les femmes?

Par exemple, pourquoi n'écoute-t-on les femmes lorsqu'elles demandent à accoucher avec une sage-femme ou à recourir aux services d'une accompagnante à la naissance (personne formée pour fournir un soutien aux femmes au cours de la grossesse) ou encore à accoucher à la maison, dans une maternité ou même dans leur propre communauté? Ou lorsqu'elles désirent bénéficier des soins personnalisés d'une infirmière lors de la grossesse et de l'accouchement?

Comment assurer l'accès aux programmes et aux personnes qui sont en mesure d'aider les femmes à se sentir à l'aise et en confiance dans leur propre corps? Comment pouvons-nous les rassurer et leur fournir soutien et réconfort en les encourageant à accoucher par voie vaginale, sans immédiatement opter pour la chirurgie? Voilà les questions que nous devrions poser, et les options que nous devrions mettre à la portée des femmes.

La problématique entourant la césarienne ne soulève pas simplement la question du choix, mais nous incite à prendre conscience de l'indigence des soins apportés aux femmes enceintes et du manque d'attention face à leurs besoins. Nous devons corriger cette situation et faire plus, bien plus, pour améliorer la sécurité et les conditions des accouchements par voie vaginale. Mais surtout, nous devons prendre les mesures les mieux appropriées – en particulier les mesures de soutien social et sociétal – pour répondre aux besoins des femmes en matière d'accouchement et ne recourir aux interventions chirurgicales que lorsqu'elles sont vraiment médicalement nécessaires.

Depuis des années, la diminution du taux de césariennes fait partie des objectifs des intervenants dans le domaine de la périnatalité. Il est donc étonnant de voir des professionnels de la santé et des organismes professionnels se prononcer aujourd'hui en faveur de la césarienne programmée. Il est encore plus inquiétant de penser que les femmes puissent demander des chirurgies non nécessaires en croyant qu'il s'agit d'une question de choix. Au terme de décennies de lutte contre la médicalisation de nos corps, il est bien étrange qu'on en soit arrivés là.

Par conséquent, au lieu de nous borner à débattre des avantages et des inconvénients de la césarienne programmée, il serait plus sage de poser les questions suivantes, comme nous devrions le faire chaque fois qu'une intervention (ou une médication) nous est présentée comme une option possible : quel est le problème, et quels sont les moyens non techniques qui permettraient d'y remédier? Ce n'est qu'après avoir épuisé toutes les options à caractère non technique (et n'impliquant aucune médication) ou lorsque ces options sont inexistantes, nuisibles ou autrement inappropriées que nous devrions emprunter l'avenue de la haute technologie.

Il va de soi que le consommateur devrait pouvoir faire ses propres choix lorsqu'il va au supermarché ou chez le concessionnaire automobile. Cependant, la relation médecin-patient ne devrait pas se fonder sur le même modèle. Dans certaines circonstances (de plus en plus fréquentes), la possibilité du choix peut entraîner un risque accru pour la santé et le bien-être des femmes. L'allongement continuel de la liste des options offertes aux femmes se fait trop souvent au profit de celui qui dresse ladite liste. Et cela est aussi vrai pour la césarienne.

Pour obtenir plus d'information sur le sujet et sur les ressources existantes, visitez www.cwhn.ca ou adressez-vous au 1 888 818-9172.

Une version antérieure de cet article est parue dans le Globe and Mail du 3 mars 2004.

Ce que les autres associations canadiennes en disent…

L'Association canadienne des sages-femmes (ACSF)

*Dans la plupart des cas, l'accouchement par voie vaginale est la méthode d'accouchement la plus sécuritaire pour la femme et l'enfant.

*Le fait de présenter des interventions telles que la césarienne comme des « options » place les dispensateurs de soins de maternité et les femmes dans une relation de type consumériste et revient à traiter l'accouchement comme un problème à régler plutôt que comme un processus à respecter.

*Le recours généralisé aux interventions chirurgicales et à la technologie crée un sentiment de peur et de doute face à la compétence du corps féminin en plus de contribuer à renforcer la méfiance envers les capacités reproductrices des femmes. Ainsi, lorsque les femmes demandent des interventions qui ne sont pas médicalement nécessaires et que des professionnels de la santé offrent des technologies non nécessaires plutôt que du soutien et du réconfort, il est possible qu'il s'agisse simplement de la manifestation de ces doutes.

*L'ACSF préconise la prestation de soins sécuritaires et empathiques dans un système de santé qui maximise la capacité des femmes à vivre une grossesse et un accouchement physiologiquement normaux.

*Au Canada, il faudrait accroître les ressources permettant d'assurer la prestation de soins continus à la mère et à l'enfant et de soins personnalisés durant la grossesse ainsi qu'un meilleur accès aux services des sages-femmes.

*La césarienne sur demande aurait des conséquences sociales et financières désastreuses pour le système de santé canadien.

*Offrir à toutes les femmes la possibilité de choisir une césarienne n'est pas sécuritaire, en plus d'être contraire à l'éthique. Ce n'est pas en disposant d'un « menu » de choix que les femmes pourront se prendre en main, mais plutôt en participant à un processus de prise de décisions partagé.

*La mise en place de soins de maternité qui soient réellement centrés sur les femmes exigera de commencer avec l'essentiel : faire confiance aux femmes et renforcer leur capacité à se sentir en confiance face à elles-mêmes, à leur corps et au processus d'accouchement.

Pour plus d'information :
Visitez l'Association canadienne des sages-femmes à http://members.rogers.com/canadianmidwives/FRENCH/home.html ou adressez-vous au (604) 859-0777.

La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC)

*La SOGC ne fait pas la promotion des césariennes programmées, mais encourage plutôt l'accouchement naturel. La décision de pratiquer une césarienne en cours de grossesse ou d'accouchement devrait se fonder sur des impératifs d'ordre médical.

*La SOGC endosse les principes de la médecine factuelle (fondée sur des données probantes). Présentement, il n'existe aucune donnée établissant qu'une césarienne comporte moins de risques pour la mère et le bébé qu'un accouchement par voie vaginale.

*Chaque femme devrait recevoir la meilleure information possible sur les options dont elle dispose en matière de grossesse et d'accouchement. La décision finale en ce qui a trait à la procédure la plus sécuritaire à suivre pour la naissance du bébé doit être prise par la femme et son médecin.

*Les césariennes programmées exerceraient une pression accrue sur les ressources de santé au Canada, qui arrivent déjà difficilement à suffire à la tâche.

*Durant la grossesse et l'accouchement, les femmes devraient être accompagnées par une professionnelle de la santé qualifiée, et des ressources adéquates devraient leur être fournies pour qu'elles bénéficient d'un soutien continu au cours de la grossesse et de l'accouchement.

Pour plus d'information :
Visitez la Société des obstétriciens et gynécologues à www.sogc.org ou adressez-vous au (613) 730-4192.

Risques pour la santé associés à la césarienne

L'accouchement par césarienne, lorsqu'il est justifié médicalement, peut littéralement sauver la vie de la mère et du bébé.

Toutefois, pour la plupart des grossesses, la césarienne comporte plus de risques que d'avantages tant pour la mère que pour l'enfant, comparativement à l'accouchement par voie vaginale.

Selon les données les plus complètes qu'on a recueillies jusqu'à présent, les risques suivants sont associés à l'accouchement pas césarienne :

Pour la mère

• Réactions à l'anesthésie et autres complications possibles liées à la chirurgie;
• Hémorragies (saignements abondants);
• Atteintes possibles à la vessie, à l'intestin et aux vaisseaux sanguins;
• Hospitalisation et période de rétablissement plus longues; possibilité accrue de retour à l'hôpital en raison d'une plus grande probabilité d'infection;
• Douleurs qui durent plus longtemps (pendant plusieurs semaines après l'accouchement);
• Expérience d'accouchement moins riche et santé mentale globale plus faible après l'accouchement;
• Impact possible sur les premiers rapports avec le bébé – premiers contacts plus tardifs avec le bébé et probabilité moindre d'allaitement au sein;
• Possibilité que d'autres interventions chirurgicales s'avèrent nécessaires ultérieurement, notamment l'hystérectomie (ablation de l'utérus);
• Risque de complications accru lors des grossesses subséquentes – saignements abondants, grossesse ectopique (le fœtus se développe à l'extérieur de l'utérus), difficultés avec le placenta et rupture de la cicatrice utérine;
• Difficulté accrue de tomber enceinte dans l'avenir.

Pour l'enfant

• Problèmes de respiration, notamment une incidence accrue de détresse respiratoire néonatale;
• Plus grande susceptibilité de souffrir d'asthme durant l'enfance ou à l'âge adulte;
• Risque de subir une coupure accidentelle au cours de la chirurgie, même si cette coupure est souvent bénigne;
• Premiers contacts avec la mère retardés;
• Probabilité moindre de bénéficier de l'allaitement au sein.

Pour plus d'information, consultez la brochure suivante :
What Every Pregnant Woman Needs to Know About Cesarean Section (2004) à www.maternitywise.org/mw/topics/cesarean/booklet.html; vous pouvez aussi vous adresser au (212) 777-5000.

Maintenant accessible en ligne !

Donner naissance au Canada : les dispensateurs de soins à la mère et à l'enfant (2004)

Ce rapport est le premier d'une série de quatre ouvrages sur les tendances constatées au Canada en matière d'accouchement publiée par l'Institut canadien d'information sur la santé.

Parmi les constatations indiquées dans le rapport, on trouve les données suivantes :

*Le taux de césariennes au Canada a atteint un sommet de 22,5 % en 2001-2002.

*Le nombre de médecins de famille qui dispensent des soins complets de maternité diminue – on en recense moins de 19 % en 1999.

*Le taux de natalité au Canada est passé de 14,5 pour 1000 habitants en 1990-1991 à 10,5 en 2001-2002.

*Les Canadiennes deviennent mères à un âge plus avancé. Le nombre de mères de 30 ans et plus a augmenté pour atteindre un pourcentage de 42 %.

*Un nombre grandissant de femmes enceintes (3 % au pays en 2000-2001) ont dit avoir reçu des soins prénataux de la part d'une sage-femme. Le nombre de secteurs de compétence qui réglementent et qui financent les sages-femmes augmente aussi.

Pour plus d'information, visitez :
http://secure.cihi.ca/cihiweb/dispPage.jsp?cw_page=PG_262_F&cw_topic=262&cw_rel=AR_1106_F;
vous pouvez aussi vous adresser au (613) 241-7860.