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En novembre 2002, Roy Romanow publiait le rapport final de la Commission sur l'avenir des soins de santé du Canada, intitulé Guidé par nos valeurs : L'avenir des soins de santé au Canada. Les propositions contenues dans le rapport établissent la viabilité de l'assurance-maladie et encouragent la continuité d'un système financé par les fonds publics comportant des services à but non lucratif. Ces propositions ont donc été sanctionnées par les nombreux individus et organismes qui ont lutté ardemment contre une tendance vers un système de santé à but lucratif.
Toutefois, de nombreux organismes de femmes, y compris le Comité coordonnateur des femmes et la réforme en santé, ont éprouvé une déception lorsqu'ils ont constaté que monsieur Romanow ne s'était pas penché sur les besoins particuliers des femmes en matière de santé. Ce sont en effet les femmes qui prodiguent la plus grande part des soins rémunérés, la plus grande part des soins non rémunérés et qui constituent la plus grande part de la clientèle. Le rapport Romanow ne s'appuyait pas sur l'analyse des rapports sociaux entre les sexes, une approche qui aurait dû être essentielle.
En février 2003, les provinces ont établi une entente avec le gouvernement fédéral, « l'Accord sur le renouvellement des soins de santé », selon laquelle Ottawa alloue 34,6 milliards de dollars aux provinces sur une période de cinq ans et ce, expressément pour les soins de santé. Une fois de plus, les militants qui travaillent au maintien d'un système de soins universels, financé par l'État, ont accueilli avec joie la promesse de fonds tant attendus et l'annonce des trois priorités ciblées dans le cadre de l'entente, soit les soins primaires, les soins à domicile et la couverture des médicaments à impact catastrophique.
L'Accord sur le renouvellement des soins de santé, qui s'appuie en grande partie sur le rapport Romanow (une « version abrégée de Romanow » comme l'avaient nommé les rédacteurs aux actualités) et injecte plusieurs milliards de dollars à la suite des recommandations de monsieur Romanow, omet lui aussi de prendre en compte les besoins et les préoccupations spécifiques des femmes en matière de santé. Fait important, le gouvernement va accorder plus d'argent au système de santé mais n'a pas identifié la façon de dépenser ces fonds en fonction des besoins spécifiques des femmes et des hommes déterminés selon les rapports sociaux entre les sexes.
Bien que Santé Canada reconnaisse les rapports sociaux entre les sexes et l'appartenance sexuelle comme deux des douze déterminants de la santé, ni monsieur Romanow ni le récent Accord sur le renouvellement des soins de santé n'accordent une importance à ces facteurs. Puisqu'ils ne s'appuient pas sur une analyse fondée sur les rapports sociaux entre les sexes, le Rapport Romanow et le récent Accord comportent une faille fondamentale. Ils ne peuvent s'attaquer aux défis à long terme qui sont spécifiques aux besoins des femmes et des hommes en matière de santé.
Une Réponse a Monsieur Romanow
Préparé par le Comité Coordonnateur des femmes et la réforme en santé
Pourquoi la réforme de la santé concerne-t-elle les femmes?
Il y a au moins six raisons :
1) La prestation de soins est un travail de femmes. Les femmes comptent pour plus de 80 % des personnes soignantes qui prodiguent des soins rémunérés et le pourcentage est le même chez les personnes qui administrent des soins personnels sans salaire. Les réformes effectuées au cours de la dernière décennie ont entraîné une diminution des heures de travail rémunérées chez les soignantes ayant suivi une formation officielle pour acquérir les compétences nécessaires et une augmentation des heures de travail non rémunérées chez celles n'ayant pas de compétences officielles.
Le travail de soins exécuté dans le cadre du système officiel ne peut être analysé sans reconnaître le fait que ce sont les femmes qui exécutent ce travail et que les soins aux femmes sont intégralement liés à leur travail de soignantes non rémunérées. Le rapport Romanow ne reconnaît pas et surtout ne se penche pas sur tout l'éventail des soins prodigués par les femmes sous l'angle des rapports sociaux entre les sexes.
Bien qu'il y ait de nombreuses discussions portant sur les préférences des gens quant à la façon dont on prend soin d'eux à domicile, il existe peu de débats sur les préférences des personnes qui prodiguent les soins. Six ans avant que la Commission Romanow ne soit mise sur pied, le premier ministre Chrétien a lancé le Forum national sur la santé dans le but d'élaborer des recommandations sur l'avenir du système de santé. Les femmes ont exprimé à ce groupe qu'elles refusaient d'être « forcées » à prodiguer des soins. Pourtant, cette obligation n'a cessé de croître, puisqu'un nombre croissant de personnes obtiennent leur congé de l'hôpital de plus en plus rapidement, avant même d'être guéries, et que le nombre de personnes admises dans des institutions publiques ou éligibles à des soins à domicile financés par les fonds publics diminue.
Bien que l'on réfère souvent à cette situation comme à un « retour des soins à domicile », les femmes font face à des tâches et à des responsabilités que leurs grands-mères n'auraient jamais envisagées. Elles insèrent des cathéters, appliquent des masques à oxygène, travaillent avec des appareils de bouche à bouche indirect et des équipements intraveineux. Les femmes qui prodiguent et reçoivent des soins sont souvent exposées à la violence et à d'autres risques, surtout lorsque les soins sont prodigués en contexte isolé. Privées de soutien et de formation, les femmes administrant des soins non rémunérés voient souvent leur santé se détériorer et prodiguent par conséquent des soins inadéquats. De nombreuses femmes veulent faire ce travail et éprouvent un sentiment de satisfaction. Toutefois, l'absence de ressources adéquates et de choix réel limite cette satisfaction tout en rendant la tâche plus difficile.
Le rapport Romanow reconnaît que les femmes font la plus grande part du travail de soins à domicile et qu'elles hypothèquent souvent leur santé dans le processus. Par contre, il ne tient pas compte des situations de maladies chroniques ou de handicaps, mettant de côté le fait que les soins doivent être souvent prodigués à long terme et que ce travail comporte pour les soignantes un élément de stress. Tout aussi important est le fait que le rapport recommande l'accès aux prestations d'assurance- chômage sans reconnaître que de nombreuses femmes qui prodiguent des soins ne sont pas éligibles à ces prestations justement parce que le travail non rémunéré qu'elles exécutent les empêche de travailler à des emplois rémunérés.
L'adoption de pratiques d'entreprises dans le milieu des services de santé, combinée aux compressions budgétaires, a également contribué à la détérioration des conditions de travail pour les personnes qui ont encore des emplois rémunérés. Les femmes qui sont embauchées pour prodiguer des soins sont forcées à travailler plus fort et plus vite tout en exerçant moins de contrôle sur les soins qu'elles donnent. Les femmes qui font la cuisine, nettoient, font la lessive et servent les repas, sont de plus en plus définies comme des exécutantes de services hôteliers plutôt que de services de soins, même si ces femmes savent qu'elles font un travail de soins, puisque la qualité de la nourriture, de l'environnement et de l'hygiène sont essentiels à la santé. Le rapport Romanow définit ces activités comme étant des services accessoires et ne tient pas compte des preuves confirmant la nature vitale de ce travail dans le domaine des soins et des compétences que ces femmes mettent à contribution.
Cette nouvelle approche axée sur un modèle d'entreprise a donné lieu au plus haut taux d'accidents avec blessures de tous les domaines, au plus haut taux d'emplois occasionnels et à un faible taux de satisfaction au travail. En d'autres termes, le travail qu'exécutent les femmes dans le milieu de la santé les rend malades. Le rapport Romanow reconnaît la détérioration des conditions de travail chez le personnel soignant défini selon des critères précis, mais n'établit aucun lien entre cette détérioration et les pratiques d'entreprise axées sur le profit, ou la féminisation de la maind'œuvre. De plus, il n'émet aucune recommandation concrète sur la façon de s'attaquer aux problèmes d'organisation des tâches identifiées.
2) La majorité des personnes qui ont besoin de soins sont des femmes. Puisqu'elles représentent la majorité de la population et que ce sont elles qui donnent naissance aux enfants, les femmes ont davantage recours aux soins de santé. Elles constituent aussi la grande majorité des aînés pauvres ayant besoin de soins. De plus, les trois quarts des aînés résidant en institution sont des femmes. L'absence d'une approche tenant compte des soins à long terme en institution ou à domicile entraîne des conséquences particulièrement néfastes pour les femmes. De surcroît, les besoins des femmes en matière de santé risquent davantage d'être négligés, comparativement à ceux des hommes. Ce sont également les femmes qui emmènent les enfants dans les lieux où l'on dispense des soins et qui prennent charge de la santé de ces derniers. Toutefois, le rapport ne se penche pas sur l'accès aux soins, même si Santé Canada reconnaît que la santé infantile est un déterminant de la santé d'une société.
3) Les femmes disposent de moins de ressources financières que les hommes pour obtenir ou dispenser des soins. Elles sont moins nombreuses que les hommes à bénéficier d'un régime d'assurance-maladie par le biais de leur emploi rémunéré et elles sont davantage frappées par la pauvreté que les hommes. Ceci constitue notamment le cas des femmes en âge de la retraite qui, pour la plupart, n'ont pas occupé d'emplois offrant des régimes de retraite. Par conséquent, lorsqu'elles n'ont pas accès à des soins payés par l'État ou lorsque des frais sont exigés, les femmes ont plus de difficultés que les hommes à acheter des soins pour elles-mêmes, leurs enfants ou d'autres dépendants. Ce sont donc les femmes qui souffriront le plus de cet état de fait puisque le rapport Romanow ne contient aucune recommandation stipulant que des fonds publics doivent être alloués uniquement à des institutions à but non lucratif et n'interdit pas la mise sur pied d'un système parallèle.
4) Malgré le fait que presque tous les soins de santé sont dispensés par des femmes et qu'elles constituent la majorité des bénéficiaires de soins, les femmes sont toujours minoritaires parmi les concepteurs de politiques portant sur la prestation de soins. Elles disposent de peu de moyens pour influencer la prise de décisions en matière de politiques importantes, même si leurs pratiques quotidiennes font qu'elles sont nombreuses à transiger directement avec le système de santé. L'absence de mécanisme d'application dans le rapport fait que les femmes ont très peu d'influence sur le système de santé et peu de moyens pour assurer la mise en place de services de soins.
5) L'accent, qui est mis sur l'existence de preuves pour justifier la mise en place de services, peut aussi comporter des effets négatifs pour les femmes, parce que les femmes font moins l'objet de recherches que les hommes. L'approche fondée sur une logique d'entreprise discutée dans le rapport Romanow met l'accent sur la nécessité d'obtenir de plus amples données pour justifier des décisions et s'éloigne donc des valeurs préconisées au début du rapport. Cette approche ne reconnaît pas que la cueillette de données est influencée par les rapports sociaux entre les sexes et qu'elle ne tient généralement pas compte des diversités. La valorisation des preuves ne tient pas compte non plus de l'impact de ce modèle sur les personnes qui prodiguent et qui reçoivent des soins.
6) Les restrictions budgétaires qui obligent la population à acheter des soins et les réformes qui n'intègrent pas les différences provoquent des inégalités entre les femmes. Les femmes des Premières nations, les femmes inuites et les femmes métisses font face à d'importants obstacles lorsqu'elles veulent donner et recevoir des soins. Comme les immigrantes, les réfugiées et les femmes de minorités visibles, elles subissent souvent du racisme et ont à surmonter des obstacles linguistiques et culturels. De plus, les femmes pauvres éprouvent plus de difficultés à non seulement demeurer en bonne santé et à prendre soin de leurs enfants, mais aussi à obtenir les soins dont elles ont besoin. Ces différents besoins sont partiellement reconnus dans le rapport Romanow, ce qui, clairement, constitue un pas dans la bonne direction. Toutefois, la variable des rapports sociaux entre les sexes est perçue comme une parmi tant d'autres plutôt que comme une variable fondamentale influençant toutes les autres, engendrant d'importants problèmes pour les personnes qui prodiguent et qui reçoivent des soins.
Selon le rapport Romanow, les femmes font face à une détérioration des conditions, autant dans les situations où elles donnent des soins que dans des situations où elles les reçoivent. Par contre, les effets de cette détérioration sont souvent occultés par les efforts que déploient les femmes pour pallier les lacunes et les conséquences négatives des réformes, des efforts qui cachent l'ampleur des coupures effectuées par le système. En effet, la société s'attend à ce que les femmes comblent les manques. Les femmes se sentent responsables et sont tenues comme responsables des soins. Seule une analyse fondée sur les rapports sociaux entre les sexes peut mettre à jour les forces qui engendrent ces conditions, une analyse qui se pencherait sur les structures, les conditions et les pressions créant et perpétuant les inégalités nuisibles à la santé et à la prestation des soins.
Tiré de Reading Romanow: The Implications of the Final Report of the Commission on the Future of Health Care in Canada for Women. La version intégrale du rapport est disponible à l'adresse : http://www.cewh-cesf.ca/PDF/health_reform/reading-romanow.pdf