Version imprimablePar Carolyn Shimmin
« Je parle rarement de ma dépression aux gens, raconte une femme de 30 ans qui souhaite rester anonyme. J’ai peur d’être jugée par les autres – employeurs, amis, partenaire, famille. En plus de devoir affronter la dépression, j’ai le sentiment de devoir aussi faire face à la façon dont les autres me perçoivent. C’est beaucoup de travail, et il n’est pas facile de se rétablir. »
Ces dernières années, la stigmatisation que vivent les personnes aux prises avec une maladie mentale et des problèmes de toxicomanie a suscité plus d’attention au Canada que par le passé. Un rapport publié en 2008 par l’Association médicale canadienne démontre l’omniprésence du phénomène. En effet, seule la moitié des Canadiennes et des Canadiens oseraient dire à un ami qu’un membre de leur famille souffre d’une maladie mentale; 46 % pensent que le terme « malade mental » est utilisé comme une excuse pour s’être mal comporté.
L’une des principales initiatives de la Commission de la santé mentale du Canada (CSMC) concerne la mise sur pied d’une campagne nationale de lutte contre la stigmatisation. Selon la Commission, celle-ci encouragera les personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale à chercher de l’aide tout en contribuant à éliminer la stigmatisation dont ils font souvent l’objet.
Même s’il s’agit d’un concept connu dans le domaine de la santé mentale, la stigmatisation désigne un phénomène assez complexe, mais souvent simplifié à l’extrême. Le terme est employé comme fourre-tout pour désigner toute une série de croyances, d’attitudes et de réactions négatives relativement à la santé mentale. Toutefois, on oublie souvent de préciser que la stigmatisation est le produit d’une structure de pouvoir social qui en favorise l’existence. Comme l’écrivent Bruce Link et Jo Phelan dans Conceptualizing Stigma, la stigmatisation repose sur « l’accès au pouvoir social, économique et politique qui permet […] l’expression sans retenue de la désapprobation, du rejet, de l’exclusion et de la discrimination ». La recherche démontre la discrimination active et l’usage à mauvais escient du pouvoir constituent les aspects les plus dommageables de la stigmatisation, outre l’usage des étiquettes et des stéréotypes.
Pour mettre en place une stratégie efficace contre la stigmatisation, il faut saisir la complexité du phénomène en se fondant sur des données probantes. Il faut reconnaître notamment que la stigmatisation se vit et se pratique de façon différente selon qu’on est une femme ou un homme. Toute campagne ou programme de lutte contre ce phénomène qui ne tiendrait pas compte de ces éléments risquerait d’échouer et de gaspiller les ressources investies, souvent considérables. Jusqu’à présent, toutefois, la campagne de la CSMC n’intègre aucune analyse des influences du genre et du sexe.
Femmes, hommes et stigmatisation
Les femmes aux prises avec des problèmes de santé mentale ou de toxicomanie vivent la stigmatisation de manière différente par rapport aux hommes. C’est le cas, par exemple, pour les femmes enceintes et les mères. Le discours social sur les femmes enceintes qui consomment des drogues licites et illicites, tout comme les politiques à cet égard, est moralisateur, accusateur et peu compatissant. Une analyse du discours médiatique et politique réalisée par le Centre d’excellence pour la santé des femmes de Colombie-Britannique révèle des attitudes très négatives fondées sur la perception voulant que les femmes soient seules responsables de la situation difficile dans laquelle elles se trouvent. Le rôle du système n’est pratiquement pas évoqué. Or la même étude révèle qu’on ne juge pas responsables de leur situation les femmes qui souffrent d’une maladie mentale et sont enceintes ou en période de maternage, parce qu’on considère que leur comportement est hors de leur contrôle et que le système leur a fait faux-bond.
Comment expliquer cette différence? Par la nature des jugements rattachés aux comportements des femmes enceintes. Bien qu’on ait modifié quelque peu les politiques publiques canadiennes afin de réduire les préjugés associés à la consommation de drogues et à la toxicomanie, on continue souvent de négliger les besoins uniques des femmes enceintes et des mères toxicomanes. De même, l’attitude du public et les politiques de protection de l’enfance peuvent avoir des conséquences néfastes sur les femmes souffrant d’une maladie mentale qui sont enceintes ou en période de maternage (en les représentant comme des mères instables auxquelles on devrait retirer les enfants). Ces facteurs pourraient influer sur la décision de dévoiler des habitudes de consommation ou un problème de santé mentale durant la grossesse et en période de maternage.
Cette sorte de stigmatisation est directement associée aux rôles attribués aux sexes. Certaines chercheuses avancent que les femmes qui consomment des drogues licites ou illicites subissent une stigmatisation plus forte que les hommes, en raison du rôle qu’elles sont censées jouer dans la société – porter et élever des enfants, sauvegarder les valeurs morales et spirituelles. Un autre stéréotype négatif consiste à représenter ces femmes comme des personnes aux mœurs légères à cause du fait qu’elles consomment des drogues ou de l’alcool. Les hommes ne font pas l’objet d’une telle association. Selon l’Organisation mondiale de la santé, pourtant, ils sont plus susceptibles que les femmes de dévoiler un problème d’alcool à leur médecin traitant.
Pour communiquer efficacement avec et à propos des femmes qui connaissent des problèmes de consommation de drogues ou de santé mentale, il est nécessaire de réfléchir et de comprendre le contexte social dans lequel ces situations émergent. Il est également essentiel de comprendre que la stigmatisation que vivent les personnes souffrant de toxicomanie varie selon le sexe, et qu’il faut donc adopter des approches et des choix thérapeutiques distincts.
Une analyse des influences du genre et du sexe nous aide en outre à comprendre pourquoi le taux de suicide chez les hommes est élevé. En grandissant, les garçons apprennent ce que William Pollack a appelé le « boy code » (une sorte de « code de conduite masculine ») – c’est-à-dire ce que la société attend des garçons et des hommes, ce qu’ils doivent penser, ressentir et agir. « Sois fort », « Ne pleure pas », « Fais-le par toi‑même » et « N’affiche pas tes émotions, à part la colère » en sont des exemples. Ces caractéristiques associées à la masculinité, ainsi que la stigmatisation que subissent ceux qui ne s’y conforment pas, peuvent en amener certains à percevoir les problèmes de santé mentale comme une faiblesse et à répugner à chercher l’aide dont ils pourraient avoir besoin.
En résumé, l’Organisation mondiale de la santé conclut que « les stéréotypes sexospécifiques concernant la tendance des femmes à avoir des problèmes émotionnels et celle des hommes à avoir des problèmes d’alcool, semblent renforcer la stigmatisation sociale et limitent les personnes qui cherchent de l’aide à suivre des chemins stéréotypés. Ils empêchent de déterminer la véritable nature des troubles psychologiques et de choisir le bon traitement ».
Attitudes des femmes et des hommes
Une étude menée en 2007 par Wang, Fick, Adair et Lai, intitulée Gender specific correlates of stigma toward depression in a Canadian general population sample, nous apprend que les facteurs associés à la stigmatisation semblent varier selon le sexe et que les initiatives visant à la réduire doivent par conséquent en tenir compte.
Les recherches sur les attitudes des Canadiennes et des Canadiens envers la dépression, par exemple, ont révélé que les hommes avaient une attitude plus stigmatisante envers la maladie mentale que les femmes. Cette attitude prévalait moins chez les femmes qui : travaillent dans le domaine de la santé; prennent soin d’un proche ou d’une amie atteints de dépression; estiment que prendre un médicament peut être le meilleur choix contre la dépression; considèrent qu’un événement traumatique est un facteur de dépression déterminant. Ces associations n’ont pas été relevées chez les hommes. En fait, les hommes qui se sont identifiés comme professionnels de la santé et dont un proche ou un ami souffrait de dépression, associaient fortement la dépression à une faiblesse de caractère.
Ce constat est particulièrement pertinent en ce qui a trait au projet de la Commission de la santé mentale du Canada de cibler les prestataires de soins de santé dans le cadre de sa campagne. Pour que cette mesure soit efficace, les messages s’adressant aux professionnels de la santé devront tenir compte de ces différences manifestes d’attitude entre les sexes.
Les jeunes sont un autre groupe prioritaire identifié par la Commission. Les recherches montrent que dès le début de l’adolescence, se manifestent des différences d’attitude entre les sexes à l’égard de la santé mentale et la propension à recourir aux services de santé mentale. Une étude à ce sujet a révélé que les filles étaient plus enclines que les garçons à se tourner vers une amie pour obtenir son aide en cas de problème affectif, alors que les garçons étaient plus nombreux à consulter un membre de la famille. Ici encore, les messages destinés aux jeunes doivent tenir compte de ces différences notables.
La stigmatisation ne se produit pas en vase clos. Dans une étude menée en 2003 par Corrigan, Thompson, Lambert, Sangster, Noel et Campbell (Perceptions of discrimination among persons with serious mental illness), plus de la moitié des sujets (949 participants sur 1824), toutes des personnes souffrant d’une maladie mentale grave, ont rapporté avoir vécu un épisode de discrimination. Les causes les plus citées étaient le handicap mental, la race, l’orientation sexuelle et le handicap physique. La discrimination s’était manifestée le plus souvent dans le cadre d’un emploi, du logement et dans les interactions avec la police. L’étude conclut que les programmes de lutte contre la stigmatisation ne doivent pas cibler uniquement la discrimination liée à la maladie mentale, mais aussi celle qu’on peut associer à d’autres caractéristiques comme la race, le sexe, l’orientation sexuelle et le handicap physique.
Combattre la stigmatisation
« Il existe quatre approches pour combattre la stigmatisation envers les personnes souffrant de maladie mentale, affirme Janet Currie, une chercheuse qui a mené des recherches approfondies sur les campagnes antistigmatisation. La première consiste à protester contre le recours, dans les médias, à des mots, des phrases et des attitudes dévalorisants et à attirer l’attention du public sur le phénomène. La seconde consiste à organiser des rencontres avec des personnes vivant avec des problèmes de santé mentale. La troisième approche, ce sont les campagnes antistigmatisation; c’est la mesure qui reçoit le plus de fonds. La quatrième et dernière est fondée sur les droits de la personne et s’adresse aux propriétaires de logements, aux employeurs, aux prisons, etc. Elle repose sur les tribunaux et vise à interdire ce type de discrimination. »
Selon Janet Currie, d’importantes sommes d’argent sont versées à des campagnes qui sont en réalité largement financées par des sociétés pharmaceutiques, malgré le fait qu’elles sont pilotées par des gouvernements. « Le message sous-jacent est qu’il ne faut pas avoir peur de dévoiler qu’on souffre d’une maladie mentale. Or cela contribue à étiqueter les personnes atteintes, ce qui est susceptible d’amplifier la stigmatisation, puisque celle-ci repose sur l’attribution d’une étiquette. » Toutefois, souligne Janet Currie, les messages passent sous silence la sanction qui accompagne cette étiquette. Par exemple, une fois inscrit dans un dossier médical, un diagnostic peut avoir un effet sur les primes d’assurance maladie ou être utilisé en cour, en particulier dans les cas de séparation et de garde des enfants. « C’est une forme de discrimination cachée. Et le diagnostic d’anxiété et de dépression est très fréquent chez les femmes », rappelle-t-elle.
Dans son livre intitulé Stigma, Michael Smith écrit que les campagnes de lutte contre la stigmatisation reposent en majorité sur trois approches : la banalisation; l’attitude des médias et de la société; la revendication des droits. Jusqu’à présent, l’approche préconisée par la CSMC est la banalisation. Il semble que ce soit la plus fréquemment utilisée, comme l’illustrent les exemples de l’Angleterre (« Beyond Blue »), l’Australie (« Changing Minds ») et la Nouvelle-Zélande (« Like Minds, Like Mine »). Cette approche fait valoir que les problèmes de santé mentale sont courants; les personnes vivant avec une maladie mentale sont « des gens comme tout le monde », hormis une différence de nature génétique ou médicale. Elle se fonde sur l’acceptation plutôt que l’égalité : même les personnes qui ne sont pas tout à fait « comme nous », par exemple celles qui peuvent présenter une déficience intellectuelle en raison d’une schizophrénie, méritent d’être intégrées dans la société au même titre que tous ses membres.
Si les organismes de santé mentale et les campagnes antistigmatisation rendaient compte de l’expérience véritable des personnes atteintes d’une maladie mentale chronique grave comme la schizophrénie, affirme Janet Currie, l’opinion publique réagirait en exigeant pour elles des logements sociaux sains et sécuritaires. Au lieu de cela, on sollicite des fonds importants dans le seul but d’investir dans des messages publicitaires « qui rappellent aux gens d’être plus gentils avec les personnes vivant avec des problèmes de santé mentale », mais qui n’améliorent en rien la position sociale et économique des principaux intéressés.
D’après les recherches, l’efficacité des campagnes antistigmatisation qui cherchent à banaliser la maladie mentale varie selon le sexe,. Les scores relatifs à la stigmatisation sont plus faibles chez les femmes dont un proche ou un ami est atteint de dépression que chez les autres; cette tendance ne s’observe pas chez les hommes. En fait, on relève chez ces derniers une corrélation statistique entre le fait de considérer la faiblesse de caractère comme un facteur de dépression et celui de compter un proche ou un ami atteint de dépression. Par conséquent, le fait de compter une personne atteinte de dépression dans son entourage aurait un effet positif chez les femmes, en ce qui concerne la stigmatisation, mais aucun chez les hommes. Ce sont là des résultats significatifs pour qui s’intéresse à la campagne menée par la CSMC, qui vise à favoriser des contacts répétés et directs avec des personnes ayant souffert de maladie mentale, d’égal à égal, dans l’espoir de réduire les stéréotypes négatifs. Si, comme le laisse entendre la recherche, cette approche ne fonctionne qu’avec les femmes, nous avons là un exemple probant de la façon dont les mesures indifférentes aux différences entre les sexes risquent d’échouer auprès de la moitié de la population.
Selon Michael Smith, l’approche fondée sur les droits repose sur l’idée que les personnes stigmatisées à cause d’une maladie mentale forment un groupe dont les membres sont victimes à tort d’humiliation et de marginalisation. On observe ce type de stigmatisation chez d’autres minorités également. La démarche préconisée vise donc à contrecarrer la discrimination en cherchant à faire observer le principe de l’égalité d'accès aux soins de santé, au logement, à l’emploi et à la justice. Elle mène à des améliorations concrètes pour les personnes vivant avec une maladie mentale, non seulement dans la vie quotidienne, mais aussi sur le plan de la confiance en soi et de l’intégration sociale. Même si elle requiert des changements sociaux et économiques majeurs, ce qui en fait la voie la plus difficile, cette approche conduit en définitive à des gains plus profonds et durables que les autres.
De toute évidence, si l’on veut réduire efficacement la stigmatisation envers les personnes souffrant d’une maladie mentale, il est impératif de tenir compte des différences entre les sexes, tant ce qui concerne l’expérience de la stigmatisation que sa pratique. Jusqu’à présent, la seule approche concluante passe par la défense des droits de la personne. À défaut d’en tenir compte, les campagnes de lutte contre la stigmatisation pourraient très bien produire le contraire de l’effet recherché et causer plus de tort que de bien aux principaux intéressés.
Carolyn Shimmin est coordonnatrice du centre de documentation au Réseau canadien pour la santé des femmes.