Vaccin contre le VPH : pourquoi les Canadiens n’y croient pas?

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Publication Date: 
lun, 2013-06-03

Par Lyba Spring

En mars 2007, le gouvernement du Canada a affecté 300 millions de dollars sur une période de trois ans pour mettre en œuvre un programme national de vaccination en milieu scolaire. Ce programme, géré par les provinces, était destiné à vacciner les filles contre quatre souches du virus du papillome humain (VPH). Les trois années sont écoulées depuis longtemps et les gouvernements provinciaux continuent de prendre en charge et de financer ce programme. Néanmoins, le nombre d’enfants immunisés est très loin de répondre à leurs attentes.

Selon un article du Globe and Mail paru en octobre 2012, 30 à 40 pour cent des filles ayant le droit de recevoir le vaccin ne sont pas immunisées. Une étude menée à l’Université Queen’s sur l’acceptation de la vaccination en Ontario (en anglais) a révélé que « 49,3 pour cent des filles provenant de 21 bureaux de santé publique avaient refusé la vaccination contre le VPH entre 2007 et 2011. » En revanche, en Colombie-Britannique, près de 70 pour cent des filles de 6e année ont été immunisées durant l’année scolaire 2010 -2011. Et en Alberta, qui propose le vaccin à partir de la 5e année, environ 60 pour cent des filles admissibles ont reçu le vaccin chaque année scolaire. Chose étonnante, pour un programme de vaccination similaire contre l’hépatite B en milieu scolaire, qui est également transmissible sexuellement, la participation est de plus de 90 pour cent.


Le VPH est un virus courant. Il en existe plus de 100 souches, dont environ 40 infectent les voies génitales et l’appareil reproducteur, ce qui en fait l’infection sexuellement transmissible (IST) la plus fréquente dans le monde. Parmi ces 40 types de VPH, certains sont considérés à haut risque, c’est-à-dire qu’ils peuvent entraîner un cancer s’ils persistent en présence de cofacteurs. Le cancer du col de l’utérus et le cancer de l’anus sont les types de cancers que l’on rencontre le plus fréquemment en présence de types de VPH à haut risque. Mais on rencontre également le cancer du pénis, qui est rare, ainsi que le cancer de la vulve, du vagin et celui de la tête et du cou. Les autres types de VPH sont dits à faible risque et peuvent causer des verrues génitales. S’il est indéniable que les verrues génitales sont une gêne, elles disparaissent souvent sans traitement. Dans la majorité des cas (jusqu’à 90 pour cent), le système immunitaire des personnes infectées par un type de VPH à haut ou à faible risque éliminera le virus en un ou deux ans sans traitement médical. Le VPH se transmet par contact direct de peau à peau entre personnes. Ces contacts peuvent être aussi bien des rapports sexuels anaux ou vaginaux non protégés que des contacts physiques non génitaux. La fréquence de la transmission du virus par rapports bucco-génitaux est toujours inconnue, et la possibilité de transmission par attouchements sexuels n’est pas claire.
Les cancers de la bouche et de la gorge sont en croissance malgré une diminution générale du tabagisme et de la consommation d’alcool, deux facteurs connus de développement des cancers buccaux. À titre de virus oncogène, c’est-à-dire favorisant l’apparition du cancer, le VPH est associé à de nombreux nouveaux cancers. Bien que circule l’hypothèse alimentée depuis peu par les médias grand public qu’il y aurait un lien direct entre les cancers buccaux et le nombre de partenaires avec qui une personne a pratiqué le sexe oral, la recherche sur le sujet n’offre aucune réponse définitive. Et en ce qui concerne la valeur du vaccin contre le VPH, le docteur Hans P. Schelchtone affirmait en 2012 dans un article du Journal of the American Medical Association qu’il [traduction] « faudra attendre des décennies avant que puisse être observé un quelconque effet bénéfique possible du vaccin contre le VPH dans la réduction des taux de cancers liés à ce virus, comme les cancers oropharyngés ». Ainsi, malgré ce qu’on entend actuellement dans les médias, il existe encore à ce propos de nombreuses questions qui demeurent sans réponses claires.

Un an seulement après le début du programme de vaccination contre le VPH, un groupe de lutte contre le cancer posait la question « A-t-on atteint notre objectif? » (en anglais). Lorsque les sociétés pharmaceutiques et les agences de santé publique posent la question sur un vaccin, c’est en général dans le but d’en augmenter la consommation.

Selon les médias, les parents ont reconnu deux points de friction : la peur des effets secondaires du vaccin et la possibilité que la vaccination encourage les jeunes à avoir une activité sexuelle précoce (en anglais). Toutefois, lorsque les parents m’ont directement demandé si leurs filles devaient se faire vacciner, ils souhaitaient connaître tous les faits au sujet du virus et en particulier, la façon dont le système immunitaire élimine généralement le virus sans aucune intervention. Ils voulaient également savoir si un rappel était nécessaire. Il est vrai que certains conseils des écoles catholiques ont soulevé des inquiétudes sur le fait que l’on encouragerait une sexualité précoce des jeunes. Toutefois, il n’existe aucune preuve de cela. Des groupes s’opposant au vaccin ont également abordé la question de l’innocuité du vaccin. L’Agence de la santé publique du Canada a récemment beaucoup écrit à ce sujet.

On se perd dans cette constante controverse publique sur le vaccin contre le VPH, et ce débat passionné se déroule bien souvent sans la moindre information de base. [Voir l’encadré.] Il n’est donc pas surprenant que les parents et les jeunes adultes aient de la difficulté à prendre des décisions éclairées relatives à la vaccination.

Ce qui m’inquiète en tant qu’éducatrice en santé sexuelle travaillant à la promotion de la santé des femmes, c’est l’attribution de fonds à un programme de vaccination d’envergure censé prévenir le cancer du col de l’utérus et les verrues génitales par la prévention du VPH. Mais cette stratégie reste à prouver, même si le vaccin prévient effectivement l’infection. Depuis le début, des groupes de protection de la santé des femmes se sont interrogés sur ce financement et ont demandé pourquoi on privilégiait le vaccin par rapport à d’autres moyens de prévention primaire de la transmission du virus et de prévention secondaire du cancer du col.

Prévention traditionnelle

Les condoms protègent efficacement contre le VRH pour la partie du corps qu’ils recouvrent. Il est surprenant de noter que le gouvernement du Canada a mis plusieurs années à clarifier leur utilité pour prévenir la transmission du VPH dans sa documentation officielle. Certains bureaux locaux de santé publique en Ontario maintiennent toujours que le condom n’est pas très efficace ou ignorent complètement l’usage du préservatif comme moyen de prévention. L’absence d’information adéquate à ce sujet ne permet pas aux personnes de choisir de se faire vacciner en toute connaissance de cause quand « prévention » est synonyme de « vaccination ».

Une autre façon d’aborder la prévention du cancer du col de l’utérus a été d’encourager les jeunes à retarder toute activité sexuelle à risque. Une éducation sexuelle progressive offre aux adolescents hétérosexuels qui veulent explorer leur sexualité avec une autre personne des solutions de rechange aux rapports sexuels avec pénétration vaginale, comme les baisers et les caresses. Il est ici question de l’immaturité du col de l’utérus. En effet, les cellules squameuses plus résistantes qui assurent une fonction de protection remplacent les cellules glandulaires plus vulnérables qui tapissent le col de l’utérus lorsque la jeune femme atteint l’âge de 18 ans environ. Une troisième façon de se protéger est de ne pas fumer. Certaines agences de santé publique ont suggéré que la nicotine peut être un facteur dans le développement du cancer du col de l’utérus.

Certains pourront considérer que ces mesures de prévention sont inefficaces par rapport à la vaccination. Mais cela n’explique pas l’urgence avec laquelle le programme de vaccination a été mis en place à l’échelle nationale en 2007.

Des vaccins vendus comme outils de prévention

Deux vaccins contre les infections à VPH ont été approuvés par Santé Canada : Gardasil, fabriqué par Merck-Frosst, en 2006 et Cervarix de GlaxoSmithKlines en 2010. Gardasil protège contre quatre types de VPH : 6 et 11, qui causent la majorité des verrues génitales; et 16 et 18, qui sont liés à la plupart des cas de cancer du col de l’utérus. Cervarix protège contre les types 16 et 18. (Aucun de ces deux vaccins ne couvre toutes les infections à VPH associées au cancer du col.)

Les messages communiqués à la population par les sociétés pharmaceutiques et les organismes de santé publique au sujet de la protection qu’offre la vaccination sont souvent trop simplifiés. Ils soutiennent en général que :

Des femmes meurent inutilement du cancer du col de l’utérus. On peut prévenir ce type de cancer en vaccinant les jeunes filles. Les verrues sont hideuses et stigmatisent les personnes qui en ont. Leur traitement est coûteux. La vaccination peut prévenir les verrues.

La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) a créé le site InfoVPH.ca  dont le slogan est « Passez le message, pas le virus ». Ce site donne de l’information sur les signes et symptômes, les complications et les risques pour la santé, la prévention et le traitement. Cependant, la SOGC stigmatise les verrues, tout comme les autres agences, et présente la prévention des infections à VPH comme une prévention du cancer.

En Ontario, le gouvernement provincial a créé des vidéos dont le message est que trois adultes sur quatre contracteront au moins une infection par le VPH au cours de leur vie et que presque la totalité des cancers du col de l'utérus sont attribuables au VPH.

Les sociétés pharmaceutiques, quant à elles, utilisent des propos alarmistes et la culpabilité des parents dans leurs principaux messages. Par exemple, la campagne en anglais intitulée One Less insinue que les parents qui ne permettent pas à leurs filles d’être vaccinées sont de mauvais parents. C’est la même chose dans les campagnes de vaccination contre la grippe. Et pourtant, les données scientifiques actuelles remettent en cause cette stratégie (en anglais).

Les vaccins contre le VPH tiennent-ils leurs promesses? 

En décembre 2011, Lucija Tomljenovic et Christopher A. Shaw, deux chercheurs canadiens, publiaient un essai dans l’édition en ligne de la revue Annals of Medicine dans lequel ils avançaient que les politiques de vaccination contre le VPH étaient « incompatibles » avec la médecine fondée sur des données probantes. Ils concluaient que ces politiques devaient se fonder davantage sur les données probantes et que les femmes devaient être tenues pleinement informées des avantages et des risques avant d’être vaccinées (en anglais). Dans un article publié dans Medscape Medical News, Roxanne Nelson parle de cet essai et résume les déclarations des chercheurs ainsi : « Les deux vaccins sont très efficaces pour prévenir les infections persistantes par deux types de VPH à haut risque (16 et 18) et les [lésions] du col utérin associées » chez les jeunes femmes qui n’ont jamais eu le VPH. Cependant, « même les infections au VPH persistantes causées par des souches à haut risque n’entraînent généralement pas de lésions précurseurs du cancer du col à court terme ni le cancer du col à long terme. » Jusqu’à 90 pour cent des infections à VPH se résolvent spontanément dans les deux ans. Pour le reste, le risque de développement malin est faible. Même les lésions cervicales de haut grade (dysplasie cervicale) peuvent disparaître avec le temps.

Diane Harper, professeure de médecine à l’université du Missouri, a travaillé à la mise au point des vaccins contre le VPH en tant que chercheuse principale et a pris part aux essais cliniques sur les deux vaccins. Dans une entrevue donnée à Medscape Medical News en janvier 2012 (en anglais), elle soulevait la question de la durée de la protection.

La Dre Harper expliquait que les vaccins contre le VPH devaient maintenir une efficacité totale pendant au moins 15 ans pour une prévention véritable du cancer du col de l’utérus. « Si nous vaccinons les filles de 11 et 12 ans et que la durée d’efficacité de Gardasil est de 10 ans seulement, les femmes de 21 et 22 ans ne sont plus protégées. » Elle avait déjà discuté de la question en 2009, dans un article publié dans la revue Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, (en anglais). Si l’on tient compte de ces données, on ne verra pas de diminution importante du taux de cancer du col de l’utérus avant d’avoir vacciné au moins 70 pour cent de la population féminine. Mais alors, on ne verra pas de diminution maximale du taux de cancer avant qu’au moins 70 pour cent de la population féminine n’aient eu une protection continue contre le virus pendant au moins 60 ans [c’est moi qui souligne].

Depuis l’introduction du test Pap il y a 50 ans, le taux de cancer du col de l’utérus dans les pays industrialisés a diminué de 70 pour cent.

En janvier 2012, le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) publiait une mise à jour sur les vaccins contre le VPH, dont il est question plus haut, sur le site Web de l’Agence de santé publique du Canada (ASPC). Le Comité reconnaît qu’il reste encore beaucoup d’inconnues, notamment, la durée de la protection et si une dose de rappel est nécessaire. Sur le plan de la réponse immunitaire, le rapport indique que « les corrélats immunitaires de protection contre les infections et les affections au VPH sont actuellement inconnus. » Cependant, il est vrai qu’une personne vaccinée sera mieux protégée contre une infection à VPH, même si une personne infectée par le VPH développera une certaine immunité contre le virus.

La question de la réponse immunitaire est importante à la lumière de la question de Diane Harper concernant les avantages du vaccin sur le plan de la santé publique. Étant donné que la plupart des cancers du col de l’utérus (67 pour cent) surviennent chez des femmes âgées entre 30 et 59 ans, l’âge moyen au moment du diagnostic étant de 47 ans, il convient de souligner que selon le rapport du CCNI « La période au cours de laquelle le risque d’infection par le VPH est à son maximum se situe entre les cinq et dix années suivant la première expérience sexuelle. » En outre, une étude récente « a révélé l’existence d’un second pic de prévalence d’infection à VPH chez les femmes de 45 ans et plus. » S’il s’agit de nouvelles infections, ces femmes seront-elles protégées? La dernière annonce télévisée de Merck-Frosst conçue cible les femmes adultes jusqu’à l’âge de 45 ans (en anglais).

Malgré tout, il y a de bonnes nouvelles pour les partisans du vaccin sur ce front. En effet, pour les femmes qui ont déjà eu une maladie liée au VPH, une étude de mars 2012 publiée en ligne dans le British Medical Journal (en anglais) a révélé que la vaccination contre le VPH réduisait considérablement le risque de développer une maladie liée au VPH plus tard.

A-t-on répondu aux questions?

En 2007, le groupe Action pour la protection de la santé des femmes et le RCSF ont réagi à l’annonce d’une campagne nationale de vaccination en mettant en question, notamment, le caractère prématuré d’une telle campagne. (en anglais). Un an après le premier document stratégique, ils insistaient sur le fait que plusieurs questions demeuraient sans réponse (en anglais). Afin d’aider les parents désespérés à prendre une décision, ils ont publié une fiche d’information (en anglais).

Dans le document de 2007, ils s’interrogeaient sur les raisons pour lesquelles le gouvernement avait tant hâte de mettre en œuvre ce programme très coûteux, en particulier à un moment où le taux de cancer du col de l’utérus au Canada baissait depuis l’introduction du test de dépistage Pap. En fait, des chercheurs suédois ont récemment constaté que la détection précoce du cancer du col grâce au test Pap améliore le taux de survie (en anglais).

Certes, tout cas de cancer du col de l’utérus est préoccupant, mais alors comme maintenant, il n’y a pas d’épidémie de cancer du col. En 2011, la Société canadienne du cancer donnait la liste de quatre cancers qui représentaient 54 pour cent de tous les cancers diagnostiqués au Canada. Le cancer du col n’était pas sur la liste. En 2011, on notait 1 300 nouveaux cas de cancer du col, ce qui représentait sept cas pour 100 000.

Dans une entrevue qu’elle a accordée à la revue Maclean’s en 2007, et peu de temps après la mise en place du programme de vaccination (en anglais), l’épidémiologiste Abby Lippman notait que les femmes les plus concernées par le cancer du col de l’utérus au Canada n’ont pas facilement accès au test de dépistage Pap, à un suivi médical et aux traitements. C’est en particulier le cas pour les femmes marginalisées, autochtones et pauvres. Selon un rapport de 2009 de l’Assemblée des Premières Nations « l’accès des Premières Nations aux tests de dépistage est toujours inférieur à celui des autres populations comparables. »

Le rôle du test Pap et du suivi

Même sans vaccination, le cancer du col de l’utérus est considéré comme l’un des cancers les plus faciles à prévenir en raison du taux élevé de guérison des lésions lorsqu’elles sont dépistées et traitées à temps.

Le test Pap permet de déceler les cellules anormales dans le col de l’utérus. La présence de cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée (ASCUS) est un exemple courant de résultat anormal. Une lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade histologique (LSIL) peut également être diagnostiquée. Le résultat du test Pap effectué chez des femmes en santé non-fumeuses de moins de 30 ans qui présentent des ASCUS ou des LSIL sera probablement normal. L’avantage d’un dépistage chez les jeunes femmes est si minime que les Lignes directrices sur le dépistage du cancer du col de l’utérus de 2013 recommandent de commencer le test à l’âge de 25 ans et de le répéter tous les trois ans (en anglais). Plusieurs ont suggéré diverses façons d’intégrer le test de dépistage de l’ADN du VPH au test Pap, notamment pour identifier les différentes souches du virus. Lorsqu’il sera devenu facilement disponible et qu’il sera intégré au processus de dépistage, le test de l’ADN du VPH permettra de réduire le nombre de colposcopies et de traitements inutiles, car il sera capable d’identifier les souches à haut risque qui causent le cancer du col.

Mais cela coûtera également de l’argent.

Question finale

Les recherches actuelles montrent-elles qu’il faut continuer le programme de vaccination?

Le document de l’ASPC reconnaît que bien que le vaccin semble être efficace pendant 10 ans, « seule une surveillance à long terme des populations vaccinées pourra déterminer l’efficacité de la vaccination sur la population. »

L’Agence admet que « Comme pour toute autre recommandation relative aux vaccins, il convient de préciser que les provinces et les territoires doivent examiner des critères supplémentaires tels les facteurs économiques, les facteurs programmatiques et opérationnels locaux ainsi que les facteurs sociaux lorsqu’ils envisagent d’inclure les recommandations suivantes aux programmes de vaccination subventionnés par l’État. »

Toutefois, il n’existe aucune évaluation nationale de cette stratégie, sans doute parce qu’une expérience de cette envergure nécessite des dizaines d’années de suivi pour que les résultats soient connus et publiés. Les stratégies de santé publique doivent être rentables et répondre aux besoins prioritaires en matière de santé. Elles doivent également prendre en considération le coût des « opportunités perdues », c’est-à-dire les programmes qui ne sont pas financés parce que les ressources ont été affectées ailleurs.

Les personnes qui travaillent à la promotion de la santé des femmes font pression depuis des dizaines d’années pour obtenir un accès plus large au dépistage par le test Pap, au suivi des femmes et aux traitements. Avec l’introduction des techniques d’autodépistage, les pays en voie de développement (ainsi que les femmes vivant en régions éloignées au Canada) pourraient voir au moins quelques améliorations.

Il est toutefois choquant de voir que malgré l’absence d’une évaluation globale du programme de vaccination des filles, des pressions pour vacciner aussi les garçons ont commencé à voir le jour en février 2012, lorsque la Fédération des femmes médecins du Canada a demandé au gouvernement fédéral de couvrir le vaccin pour les garçons. En avril 2013, l’Île-du-Prince-Édouard a décidé d’étendre aux garçons de 6e année leur programme de vaccination. La SOGC a applaudi ce geste et a écrit aux ministres de la Santé de toutes les provinces et territoires au Canada pour leur demander instamment de suivre l’exemple de l’Île-du-Prince-Édouard et d’inclure les garçons dans leurs programmes de vaccination en milieu scolaire dès l’automne 2013. Cependant, la dernière mise à jour publiée dans le rapport de l’ASPC concernant les effets potentiels de la vaccination des garçons sur le taux de cancer du col de l’utérus confirme qu’ « Il n’existe actuellement pas d’étude démontrant directement de réduction dans la transmission du VPH des hommes aux femmes pour les types visés par le vaccin, ni de réduction du nombre de cas de cancers du col de l’utérus par suite de l’immunisation des hommes. »

Les Canadiennes et les Canadiens méritent une information honnête et franche sur la prévention du cancer du col de l’utérus. Se fier sur un programme onéreux qui n’a pas encore été évalué est pour le moins discutable.

Lyba Spring a récemment pris sa retraite du Bureau de santé publique de Toronto et dirige maintenant l’entreprise de services-conseils et d’éducation en santé sexuelle Lyba Spring Sexual Health Education and Consulting Services, établie à Toronto.