Le dépistage par mammographie

Version imprimable

... avantages et inconvénients pour la santé des femmes

À la fin de 2011, le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs a publié son guide sur le dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen (âgées de 40 à 79 ans). Ce guide est une mise à jour des recommandations en la matière formulées en 2001 par le prédécesseur du Groupe, le Groupe d’étude canadien sur l’examen médical périodique. Le guide porte surtout sur le dépistage par mammographie, mais les auteurs recommandent également de ne pas effectuer d’examen clinique des seins (réalisé par les médecins) et de ne pas conseiller aux femmes de pratiquer l’auto-examen des seins. Le Groupe d’étude a publié des lignes directrices à l’intention des praticiens en soins primaires (médecins de famille) sur toute une série de questions liées aux soins préventifs. Dans l'articles, la journaliste Ann Silversides analyse la controverse récemment suscitée par le guide, en expliquant les enjeux soulevés et en résumant les données existantes et les façons de voir actuelles à propos du dépistage par mammographie. Voir aussi l'article sur le l’auto-examen des seins.

 Par Ann Silversides

Les femmes ont besoin d’information à propos des avantages et des inconvénients de la mammographie et non pas d’une « approche paternaliste », dit un porte-parole du Groupe d’étude sur les soins de santé préventifs.

Le débat qui sévit à l’heure actuelle sur le bien-fondé de la mammographie a commencé l’automne dernier, lorsque le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs a fait connaître ses recommandations sur le dépistage du cancer du sein pour les « femmes âgées de 40 à 74 ans présentant un risque moyen ».

Cette controverse publique a semé la confusion chez les femmes en ce qui a trait à la position qu’elles devraient adopter face au dépistage par mammographie.

Le 22 novembre 2011, le lendemain du dévoilement des recommandations, un reportage du Toronto Star s’amorçait avec la phrase suivante : « Mammographie : la guerre atteint le Canada. »

Cette « guerre » fait référence à la vive controverse qui a eu lieu aux États-Unis lorsque, en 2009, un groupe de travail semblable avait fait des recommandations qui déconseillaient le dépistage systématique pour les femmes âgées de 40 à 49 ans.

Aux États-Unis, cela représentait un changement de politique radical. En effet, jusque-là, il avait été recommandé que toutes les femmes de plus de 40 ans subissent une mammographie de dépistage tous les ans ou tous les deux ans.

Mais la position canadienne n’était pas nouvelle. Le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs réitérait une recommandation formulée pour la première fois en 1994 et approuvée de nouveau en 2001 contre le dépistage systématique chez les femmes de 40 à 49 ans. Le Groupe recommande toutefois le dépistage systématique tous les deux à trois ans pour les femmes de 50 à 69 ans présentant un risque moyen.

Les programmes organisés de dépistage du cancer du sein ont vu le jour au Canada en 1988 et sont maintenant en place dans toutes les provinces et tous les territoires, sauf le Nunavut. La plupart des programmes prévoient des examens de dépistage tous les deux ans pour les femmes de 50 à 69 ans, mais en Colombie-Britannique et en Alberta, les femmes de 40 ans et plus sont invitées à participer aux programmes de dépistage – en Alberta, une lettre de recommandation d’un médecin est requise.

Même si la recommandation du Groupe d’étude en ce qui a trait aux femmes qui devraient être admissibles au dépistage systématique n’est pas nouvelle, elle a néanmoins été source de controverse et d’arguments souvent difficiles à saisir. Des débats techniques fondés sur des statistiques opposent ceux et celles qui affirment que les programmes de dépistage devraient s’étendre aux femmes plus jeunes (sous prétexte que les avantages de la mammographie ont été sous-estimés) et ceux qui soutiennent que les avantages de ces programmes ont été exagérés et leurs dangers minimisés. [Voir à ce sujet la série HealthyDebate.ca et la position de la Fondation canadienne du cancer du sein dans le débat sur le dépistage.

« En Amérique du Nord, les femmes ont appris à être terrifiées par le cancer du sein », dit la D^re Cornelia Baines, chercheuse émérite dans le domaine du cancer du sein et enquêteuse dans le cadre de l’Étude nationale sur le dépistage du cancer du sein au Canada et des études de suivi.

Cependant, c’est le cancer du poumon et non le cancer du sein qui est la principale cause de décès par cancer chez les femmes. Selon le rapport Statistiques canadiennes sur le cancer 2011 de la Société canadienne du cancer, la mortalité attribuable au cancer du poumon chez les femmes en 2011 a été d’environ 9 300, et celle attribuable au cancer du sein de 5 100.

« La plupart des femmes qui sont atteintes d’un cancer du sein n’en meurent pas », a expliqué Mme Baines lors d’une entrevue. Et si le cancer du sein est responsable de 5 à 10 % des décès chez les femmes canadiennes, une proportion beaucoup plus importante de femmes perd la vie des suites de maladies cardiovasculaires, a-t-elle ajouté. Selon la Fondation des maladies du cœur du Canada, environ 41 % de la mortalité chez les femmes est attribuable aux maladies cardiovasculaires, notamment l’infarctus du myocarde, la cardiopathie ischémique, l’arythmie, l’hypertension artérielle et les accidents vasculaires cérébraux.

De plus, la mortalité attribuable au cancer du sein diminue pour diverses raisons, notamment l’amélioration de l’efficacité des traitements et le dépistage précoce lié à la sensibilisation accrue des femmes, celles-ci détectant les symptômes et consultant leur médecin plus tôt que par le passé.

En termes clairs, on parle de dépistage par mammographie -- le sujet des recommandations du Groupe d’étude – lorsque les femmes, en l’absence de tout symptôme de cancer du sein, « se soumettent de façon systématique à une mammographie en vue du dépistage précoce du cancer du sein », selon les termes de l’Agence de la santé publique du Canada.

Ce type de mammographie permet de chercher des signes du développement d’un cancer du sein chez des femmes qui n’ont à première vue aucune raison de s’inquiéter. Il est différent de la mammographie axée sur le diagnostic, qui se pratique habituellement pour vérifier la présence d’un cancer après que la femme a constaté un symptôme.

Bien des gens ne saisissent pas cette distinction et ne savent pas que les femmes qui ne font pas partie d’un programme de dépistage sont tout de même admissibles à une mammographie lorsqu’elles sont aiguillées par un médecin. Par exemple, en 2010, en Ontario – où le programme de dépistage s’adresse aux femmes de 50 ans et plus – 181 644 femmes âgées de 40 à 49 ans ont subi une mammographie. Au cours de la même période, 351 167 femmes de plus de 50 ans ont subi une mammographie en Ontario.

Les politiques en matière d’admissibilité à des mammographies de dépistage varient de façon importante d’une province à l’autre. En Colombie-Britannique, les femmes peuvent s’inscrire au programme de dépistage de la province à partir de l’âge de 40 ans sans prescription médicale, tandis qu’en Alberta, les femmes de moins de 50 ans doivent être aiguillées par un médecin pour pouvoir s’inscrire au programme provincial de dépistage du cancer du sein.

L’expression « présentant un risque moyen » utilisée dans les recommandations du Groupe d’étude signifie que les recommandations ne s’appliquent pas aux femmes présentant des caractéristiques qui les placent dans une catégorie de risque plus élevé, comme le fait d’avoir une parente proche souffrant (ou ayant souffert) de cancer du sein.

Et même si cet élément a été noyé dans la couverture médiatique et la controverse publique, le Groupe d’étude insiste sur la nécessité, pour les professionnels de la santé, de discuter avec toutes les femmes des avantages et des inconvénients associés à la mammographie et de tenir compte des valeurs et des préférences de chacune de leurs patientes.

« On a beaucoup insisté sur les avantages potentiels de la mammographie pour tous les groupes d’âge, explique le D^r Marcello Tonelli, coauteur des recommandations de 2011 sur le dépistage du cancer du sein formulées par le Groupe d’étude. Nous avons essayé de préciser tout cela pour dire que oui, il existe des avantages, mais qu’il y a aussi des dangers potentiels, et que les femmes doivent être mises au courant des deux afin de pouvoir prendre une décision éclairée. »

Les dangers potentiels relevés par le Groupe d’étude sont avant tout le surdiagnostic du cancer du sein, qui risque de donner lieu à des imageries, des biopsies et diverses procédures additionnelles pouvant être source de détresse et d’autres réactions psychologiques. De plus, selon certains experts, le risque qu’entraîne l’exposition aux radiations émises lors d’une mammographie et la contribution de cette exposition à l’augmentation des taux de cancer du sein n’ont pas été étudiés adéquatement.

Les mammographies sont plus difficiles à lire chez les jeunes femmes, dit Mme Baines.

Le Groupe d’étude recommande une cible de rendement visant à faire en sorte que les médecins de famille discutent des avantages et des inconvénients de la mammographie avec leurs patientes, a dit M. Tonelli.

« Quand on peut avoir recours à une technologie ou à une intervention qui n’a pas d’effets secondaires ni d’inconvénients, alors bien sûr, on peut faire du dépistage, dit M. Tonelli. Mais lorsque les avantages et les dangers sont équivalents ou quand des interventions comme la mastectomie, ou ablation des seins, risque d’être effectuée inutilement, nous croyons que les femmes devraient avoir la possibilité de discuter de ces questions. »

Dans le cas du dépistage, ajoute-t-il, « on commence avec des personnes en santé, alors il faut vraiment les informer et les traiter comme des adultes en évitant de faire preuve de paternalisme, surtout dans ce domaine ».

Pour ce faire, poursuit M. Tonelli, le Groupe d’étude compte travailler à fournir aux médecins et aux femmes des outils d’aide à la prise de décision, « et éviter de se borner à les bombarder de chiffres, mais avoir recours à des outils de prise de décision et à des graphiques ».

Mais en Ontario, province la plus populeuse au Canada, des mesures incitatives claires ont été mises en place pour favoriser la participation des femmes aux programmes de dépistage. Ainsi, les médecins de famille sont admissibles à une prime de 2 000 $ s’ils arrivent à inscrire 80 % de leurs patientes âgées de 50 à 69 ans à un programme bisannuel de dépistage par mammographie.

La D^re Ruth Wilson, ancienne présidente du Collège des médecins de famille du Canada, est l’une des architectes du système de primes mis en place en 2001 dans le cadre des cibles de rendement de l’Ontario.

Elle explique que les primes incitatives se fondaient sur les données disponibles à l’époque, qui allaient fortement dans le sens des avantages de la mammographie. Depuis lors, de nombreuses données indiquant l’existence de risques liés à la mammographie se sont accumulées.

« Je crois que la cible de rendement va devoir changer », dit-elle, mais elle ajoute qu’il est difficile de « compter ou d’évaluer » dans quelle mesure les médecins discutent avec leurs patientes des avantages et des inconvénients de telle ou telle autre façon de procéder.

Toutefois, les nouvelles données doivent être prises en ligne de compte : « C’est la nature de la médecine. Beaucoup, beaucoup de choses ont changé au cours de ma vie. Des choses que nous croyions mordicus être justes se sont révélées fausses, et des choses que nous jugions fausses se sont révélées justes », dit Mme Wilson. 

En plus des préjudices potentiels décrits précédemment, des données récemment obtenues indiquent que certains petits cancers, que l’on ne peut détecter qu’au moyen de l’imagerie, finissent par régresser ou par disparaître d’eux-mêmes. 

Pour ces raisons et d’autres, le D^r Steven Narod, chercheur émérite dans le domaine du cancer du sein, fait remarquer que les avantages du dépistage sont « plus grands pour les femmes atteintes d’un cancer du sein qui s’est propagé aux ganglions lymphatiques que pour celles atteintes d’un cancer sans envahissement ganglionnaire ». 

On peut lire ce qui suit dans une brochure de l’Agence de la santé publique du Canada : « Même si la mammographie permet de détecter un cancer, votre qualité de vie ou votre nombre d’années à vivre pourraient ne pas changer. Certains cancers du sein dépistés ne causeraient pas autrement de problème (p. ex. cancers du sein à croissance lente), car les femmes mourraient d’une autre cause. Donc, si les femmes atteintes de tels cancers n’avaient pas subi de dépistage, elles auraient pu ne jamais se savoir atteintes du cancer et n’auraient pas été traitées. »

Mais les programmes de dépistage du cancer du sein sont bien enracinés. En 2008, 72 % des femmes de 50 à 69 ans au Canada ont rapporté avoir subi une mammographie au cours des deux années précédentes, selon Statistique Canada.

« Je crois que le public doit reconnaître que pour des raisons nobles et moins nobles, l’industrie des soins de santé va toujours promouvoir plus de dépistage, et que les gens bien intentionnés offriront toujours plus de dépistage, car ils craignent davantage de passer à côté d’un cas que de découvrir un trop grand nombre de cas », dit Steven Lewis, consultant en politiques de soins de santé et professeur auxiliaire en politiques de la santé à la Simon Fraser University.

Ann Silversides est une journaliste indépendante et une auteure qui se spécialise dans le domaine des politiques en matière de santé.

Le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs compte mettre au point des outils d’aide à la prise de décision pour aider les femmes à décider si elles souhaitent ou non subir une mammographie de dépistage. 

Entre-temps, deux brochures visant à faciliter cette prise de décision sont disponibles, l’une produite par l’Agence de la santé publique du Canada, et l’autre par le réseau Cochrane Collaboration.

De plus, l’ouvrage intitulé Dr. Susan Love’s Breast Book (édition 2010) comporte un chapitre entier sur les enjeux liés au dépistage du cancer du sein.