Débats sur les soins de santé : un guide pour les femmes

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Nous sommes submergés de rapports officiels et de reportages, qui prétendent tous être une voie d’avenir pour les soins de santé au Canada. Ces études menées en vue d’une réforme contiennent un certain nombre de chiffres et de termes qui peuvent prêter à confusion pour des personnes peu impliquées dans la politique en matière de santé ou en économie de la santé. Le présent guide a pour objet d’aider les femmes à faire un tri dans ces données, de manière à pouvoir participer en toute connaissance de cause au débat sur le régime des soins de santé.

Pourquoi faire un guide à l’intention des femmes?
Les femmes représentent plus de 80 % du personnel employé dans le système de soins de santé.

Elles fournissent également, en proportion presque aussi élevée, les soins personnels non-rémunérés dispensés à domicile et de plus en plus en établissements.

La majorité des personnes recevant des soins sont des femmes. Selon le mémoire du Conseil ontarien des services de santé pour les femmes, présenté à la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada (la « Commission Romanow ») « même en tenant compte des accouchements, par rapport aux hommes, les femmes sont plus souvent admises à l’hôpital, où elles séjournent plus longtemps, et on leur prescrit davantage de médicaments. » Il y a deux raisons à cela : elles portent les enfants et ont tendance à vivre plus longtemps que les hommes.

En outre, les femmes sont plus susceptibles que les hommes de prendre soin des autres et donc d’être davantage qu’eux en contact avec le système de santé.

On note souvent des différences entre hommes et femmes en ce qui a trait au type de soins qu’ils dispensent, au lieu où ils le font et au genre de problèmes de santé qu’ils rencontrent. Qui plus est, les soins recherchés, nécessités et reçus diffèrent passablement selon les femmes.

Pourtant, malgré cela, et même avec une femme pour ministre de la Santé au gouvernement fédéral, les femmes sont encore sous-représentées parmi les décideurs qui interviennent dans cet important débat.

Les soins de santé présentent donc un intérêt particulier pour les femmes.

Combien dépensons-nous en soins de santé?
On parle beaucoup des coûts non-maîtrisés des soins de santé et il est souvent difficile de faire un tri dans les chiffres avancés; ceci est dû en partie au fait qu’il existe différentes façons de calculer à combien s’élèvent les dépenses en la matière.

On trouve tout d’abord des chiffres sur le pourcentage du produit intérieur brut (PIB) dépensé en soins de santé. Le PIB ne représente que le total de toutes les dépenses en biens et services au Canada. Cette manière de présenter les chiffres nous aide à voir le rapport entre le montant dépensé en soins et nos dépenses dans d’autres domaines. Ainsi, si ces dernières sont importantes et que nos dépenses en soins n’augmentent pas, ce pourcentage diminuera. Bien sûr, cela fonctionne aussi dans le sens inverse. Enfin, en période de récession, le pourcentage des dépenses en soins de santé sera plus élevé même si le montant réel de nos dépenses reste le même.

Nous entendons dire le plus souvent que nos dépenses en soins de santé représentent un peu plus de 9 % du PIB. Ce pourcentage est le même qu’en 1995 et légèrement supérieur à celui de 1990.[1]  En comparaison, les États-Unis ont dépensé près de 13 % de leur PIB en soins de santé et ce chiffre continue d’augmenter.

Ces chiffres comprennent toutefois les dépenses publiques et privées, c’est-àdire tout ce que nous considérons comme étant des dépenses de soins de santé. On appelle dépenses publiques l’argent provenant des fonds publics, perçu par le biais des impôts; tandis que lorsqu’on parle de dépenses privées, on fait référence à la fois à l’argent sorti directement de la poche des assurés et à celui versé indirectement par l’intermédiaire de leurs compagnies d’assurances.

Ainsi, ces 9 % du PIB ne correspondent pas aux dépenses du gouvernement. Celles-ci sont bien moins élevées. En 1998, l’argent des contribuables représentait 6,6 % du PIB, ce qui est inférieur aux chiffres du début des années 1990 et comparable aux 6,1 % du PIB dépensés par le gouvernement américain. Cependant, alors que cet argent nous a permis de couvrir les soins de tous, aux États-Unis seuls les personnes âgées, les très démunis et les handicapés étaient couverts, ainsi que certaines dépenses de l’armée.[2]

Viennent ensuite les chiffres fondés sur les dépenses per capita ou le montant des dépenses par personne. Évidemment, il ne s’agit pas là du montant réellement dépensé pour chaque personne mais plutôt du total des dépenses divisé par le nombre total de personnes au pays. Les chiffres per capita nous permettent de porter un regard différent sur les dépenses, un regard sans lien avec les modifications d’ensemble de l’économie.

Là aussi, on donne habituellement des chiffres globaux qui comprennent à la fois les dépenses privées et l’argent des fonds publics. En 1999, les dépenses des Canadiens s’élevaient à un peu moins de 2500 $ par personne et celles des Américains à environ 4 400 $.[3]

Toutefois, au Canada, le fonds du Trésor n’a couvert que 71 % de ces dépenses par habitant, et en fait, durant les années 1990, le montant des dépenses gouvernementales par habitant a diminué.[4]

Alors, ces chiffres, que nous disent-ils des dépenses de soins de santé? Ils nous disent que pendant la deuxième moitié des années 1990, les gouvernements ont dépensé moins d’argent en soins de type B, tant sur une base individuelle qu’en pourcentage du PIB. Toutefois, les dépenses gouvernementales se sont quelque peu accrues ces dernières années, comme dans les autres pays et conjointement à l’augmentation des dépenses globales qui n’a pourtant pas suffi à compenser les restrictions précédentes.

En revanche, ce que ces chiffres ne nous disent pas, c’est ce que les soins de santé non-rémunérés qu’elles dispensent coûtent aux femmes. On ne calcule pas le revenu qu’elles perdent lorsqu’elles quittent la population active ou prennent un travail à temps partiel pour dispenser des soins à domicile. On ne calcule pas davantage la valeur de ce travail non-rémunéré, ni ce qu’il leur en coûte en termes de promotions et de pensions futures. Enfin, les « coûts de ces occasions manquées » n’entrent pas dans le calcul de l’impact du retour des soins à domicile. Ces chiffres ne nous parlent en fait que d’argent, pas des conséquences sur la santé et le bien-être des femmes qui doivent faire de tels choix.

Quels sont les coûts qui augmentent?
Pour faire une réponse courte, nous dirons que ce sont ceux des médicaments. Ils représentaient à peine plus de 8 % des dépenses de santé en 1975 contre 15 % en 1999; signalons que cette augmentation n’inclut pas les dépenses en médicaments des hôpitaux.[5]  Nous dépensons à présent davantage en médicaments prescrits achetés à l’extérieur de l’hôpital qu’en consultations. En outre, la part dépensée par les hôpitaux a baissé de manière significative. Elle représente à l’heure actuelle moins de 33 % de toutes les dépenses de santé, à peine deux fois plus que les médicaments et bien en deçà des 45 % de 1975.

Que dit la Loi canadienne sur la santé?
On entend de plus en plus suggérer que la Loi canadienne sur la santé a besoin d’être modifiée. Il est nécessaire, pour évaluer ces suggestions, de savoir ce que dit cette loi et quel est son champ d’action.

La Loi canadienne sur la santé est un très petit élément parmi toutes les lois du gouvernement fédéral; elle définit les cinq principes auxquels les provinces doivent se conformer en matière de soins de santé. Mais si la responsabilité en incombe aux provinces, le gouvernement fédéral a le pouvoir considérable de collecter l’argent par le biais des impôts. Et il en a usé pour déposer le projet puis faire appliquer la Loi. Au départ, il s’engageait à payer aux provinces la moitié de leurs dépenses concernant les médecins et les hôpitaux, si elles se conformaient aux principes de la Loi canadienne sur la santé.

Ces cinq principes sont les suivants :

  1. Universalité. Chacun doit être couvert, selon des modalités et des conditions uniformisées. Cela signifie qu’il ne peut pas exister de système à deux vitesses, comme on l’appelle souvent, fournissant des types de services différents à ceux qui paient davantage que les autres ou offrant un service plus rapide à ceux qui paient. Les femmes étant moins susceptibles que les hommes d’avoir les moyens, soit par le biais d’une assurance soit par celui du paiement direct, d’accéder à des soins payants, qu’ils soient supplémentaires ou même nécessaires, l’universalité leur importe particulièrement.
  2. Accessibilité. Non seulement chacun doit être couvert selon des modalités et des conditions uniformisées, mais les prestations doivent se dérouler de manière à ne pas prévenir ni empêcher – directement ou indirectement, par la facturation de frais à des personnes assurées ou autrement – l’accès satisfaisant aux services. La Loi prévoit également une juste compensation pour les médecins et les dentistes. Les frais supplémentaires ou encore ce qu’on appelle souvent les frais modérateurs, sont donc exclus. Tout comme l’universalité, ce principe est essentiel pour les femmes parce qu’on trouve plus de pauvreté chez elles que chez les hommes, qu’elles sont davantage malades et que moins de femmes ont les moyens financiers de payer pour des soins. Qui plus est, l’universalité et l’accessibilité aident à réduire les différences entre les femmes en restreignant le recours aux ressources financières personnelles.
  3. Intégralité. Les provinces doivent payer pour tous les services médicalement nécessaires fournis dans les hôpitaux et par les médecins. Il est également fait référence dans la Loi à « d’autres professionnels de la santé » et on y précise que tous les médicaments, analyses et besoins liés à l’hébergement à l’hôpital doivent être couverts. Toutefois, « médicalement nécessaire » n’y est pas défini. De ce fait, la manière de définir ce terme et la personne qui le fera importent au plus haut point. Or, les femmes sont moins susceptibles que les hommes d’occuper un poste où se prennent de telles décisions, bien que le nombre croissant de femmes médecins fasse pencher la balance dans une certaine mesure.
  4. Transférabilité. Ce point fait principalement référence à la possibilité de conserver sa couverture d’une province à une autre. Cependant, étant donné que le système de santé publique paie plus pour des services que pour des personnes, les Canadiens ont le droit de passer d’un service à un autre et d’un emploi à un autre sans restrictions ni pénalités. Cela signifie que les femmes peuvent faire certains choix en matière de soins et rechercher les services qui répondent à leurs besoins particuliers. Ceci se démarque nettement de ce qui se passe dans certains pays, où la couverture est liée non seulement au fait d’avoir un emploi mais aussi à un emploi précis. D’autres systèmes restreignent le choix quant au professionnel de la santé ou contrôlent sévèrement à qui les patients peuvent s’adresser.
  5. Administration publique. Il doit exister dans les provinces un organisme sans but lucratif qui administre le régime public d’assurance maladie. En pratique, et aux termes de la loi dans certaines provinces, les hôpitaux sont également des organismes sans but lucratif.

Tant qu’elles s’en tiennent à ces cinq principes, les provinces peuvent décider dans une certaine mesure de la manière dont les soins seront fournis. Du fait que la Loi s’applique très clairement aux hôpitaux et aux médecins, on trouve même une grande disparité de l’une à l’autre, dès l’instant que les soins sont dispensés par quelqu’un d’autre qu’un médecin ou ailleurs que dans un hôpital. Cela signifie que les provinces et les territoires disposent d’une très grande flexibilité dans leur manière d’organiser les soins et qu’il y a place pour l’innovation. Mais cela signifie aussi, comme nous le constatons dans les débats qui ont lieu en ce moment, qu’il existe différentes interprétations de la Loi. Il est à noter qu’il n’y est pas fait mention de la viabilité financière, même si le débat public laisse parfois penser que c’est le cas.

Quel palier de gouvernement paie et pour quoi?
Les gouvernements provinciaux et fédéral se blâment mutuellement des problèmes que pose l’assurance maladie. Le débat tourne principalement autour de l’argent.

Assez rapidement, le gouvernement fédéral n’a plus envisagé de payer la moitié de tous les coûts reliés aux médecins et frais hospitaliers. À la place, il a mis au point une formule basée sur les coûts rétroactifs per capita et sur l’appui supplémentaire nécessaires à certaines provinces. Une partie de l’argent était payée sous forme de points d’impôt. En gros, cela signifie que le gouvernement fédéral autorisait les provinces à prélever une part des impôts pour payer les soins de santé. Par conséquent, il était plus difficile de calculer la contribution du gouvernement fédéral, lequel devait dépenser moins d’argent pour faire appliquer les cinq principes. Les transferts ont été progressivement réduits puis, il y a quelques années, le gouvernement fédéral a regroupé les fonds destinés à la santé, l’éducation et l’assistance sociale en un ensemble appelé Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux, dont il a également diminué les montants de manière significative. Il est devenu encore plus difficile de distinguer combien le gouvernement fédéral donnait pour la santé et plus laborieux de retenir les fonds devant servir à la mise en application des principes. Puis, en vertu de l’Entente cadre sur l’union sociale signée en 1999, le gouvernement fédéral a octroyé un important supplément d’argent à condition que les provinces s’engagent à l’utiliser pour les soins de santé.

Avec tous ces changements, il ne serait pas surprenant que les provinces et les territoires calculent le montant de la contribution du gouvernement fédéral différemment de ce dernier. Ce qui est incontestable c’est que le montant et le mode de paiement de la contribution ont changé et que le gouvernement fédéral ne garantit pas la régularité du financement.

Qu’entend-on par privatisation?
Le terme « privatisation » fait référence à différents aspects du système de santé canadien. Pour comprendre ce dont il est question, il est nécessaire de comprendre ce que nous entendons par régime de santé publique au Canada.

Lorsque le gouvernement fédéral a présenté le financement public des soins de santé, il avait pour stratégie de financer ces services à même les fonds publics. C’est en fonction du besoin et non de la capacité à les payer que les soins devaient être dispensés. Les hôpitaux étaient presque tous des organismes sans but lucratif gérés soit par des administrations locales, soit par des organismes religieux indépendants et sans but lucratif ou encore par des organismes de bienfaisance. De nos jours, les gouvernements provinciaux et fédéral possèdent peu d’hôpitaux et emploient en direct peu de médecins. Ceux-ci fonctionnent plutôt comme des entreprises privées et facturent le gouvernement selon une rémunération à l’acte. Le régime d’assurance de soins médicaux était donc vraiment prêt à payer d’autres intervenants pour fournir les services, même s’il ne paie pratiquement que des organismes sans but lucratif ou de bienfaisance ou encore des professionnels indépendants travaillant pour leur propre compte. En d’autres termes, les organismes privés et les indépendants qui dispensent des soins de santé sont déjà nombreux et la scission client-fournisseur, comme disent certains, existe déjà puisque le gouvernement paie pour des services qu’il ne fournit pas directement.

À l’heure actuelle, ce qu’on nous propose de privatiser, c’est la prestation des soins. Étant donné que des organismes sans but lucratif ou des professionnels indépendants nous dispensent déjà des prestations privées, ce qu’on entend par privatisation des prestations c’est le fait que la prestation des soins serait fournie par des organismes à but lucratif. Ce serait un changement fondamental dans la manière de dispenser les soins de santé, non parce que des organismes privés le feraient, mais plutôt parce qu’il leur faudrait faire un profit en dispensant des soins.

On soutient fréquemment que les entreprises à but lucratif sont plus efficaces et dispensent de meilleurs soins que les autres parce qu’elles doivent être rentables et soutenir une concurrence afin de préserver leurs affaires. Cependant, le nombre de façons de faire un profit et de se maintenir ainsi en affaires est limité. On peut premièrement augmenter les prix; deuxièmement réduire les coûts de main d’œuvre en payant moins les gens, en en recrutant moins ou en les faisant travailler plus fort; et troisièmement diminuer la qualité. Nous disposons de très peu de preuves appuyant la déclaration selon laquelle les entreprises à but lucratif peuvent fournir la même qualité de soins au même prix que les organismes sans but lucratif. En revanche, il est quelque peu prouvé que, dans les entreprises à but lucratif, soit les soins dispensés sont de moins bonne qualité, soit les coûts sont plus élevés. Or, lorsqu’on choisit de faire baisser les coûts, ce sont les femmes qui en subissent les conséquences les premières parce qu’elles représentent quatre personnes sur cinq employées pour dispenser des soins de santé. Et lorsqu’il s’agit de réduire la qualité des soins, processus qui signifie habituellement qu’on change la manière de travailler de ceux qui les dispensent, les femmes en pâtissent également parce qu’elles constituent la majorité des personnes qui reçoivent des soins.

On propose de plus en plus, comme solution aux augmentations des coûts, une autre forme de privatisation liée au paiement. Le ticket modérateur par lequel on ferait payer les services aux personnes en est une. L’idée est que ces frais décourageraient les gens d’abuser du système tout en permettant de lever des fonds pour les soins de santé. Toutefois, toutes les preuves suggèrent qu’on récolte peu d’argent et que seuls les démunis et les malades sont dissuadés d’aller chercher des soins. Autre façon de privatiser les coûts : la radiation. Ceci signifie en gros que certains types de soins ne sont plus couverts. Certaines catégories n’ont jamais été couvertes par le système de santé publique et d’autres ont toujours impliqué des frais, mais le glissement des coûts vers les assurés ou leurs compagnies d’assurance est de plus en plus évident. En 1990, le système de santé publique payait les trois quarts des coûts des soins de santé; mais en 1999, la part de l’État était tombée à 71 %.[6] Plus de la moitié de cet argent sort directement des poches des assurés.

Les deux plus gros postes de dépenses privées sont les soins dentaires et les médicaments prescrits, en dépit du fait que les compagnies d’assurances assument encore plus de la moitié des coûts. Quitter l’hôpital signifie habituellement perdre les médicaments fournis par le système public, mais il existe dans certaines provinces des régimes d’assurancemédicaments qui couvrent certains médicaments ou autorisent un plafond en fonction duquel les coûts seront couverts. De tels régimes peuvent aider non seulement les assurés à obtenir les médicaments dont ils ont besoin, mais aussi à maîtriser globalement les coûts en se servant des pouvoirs de réglementation et d’achat du gouvernement pour réduire les prix. Cela dit, bien que la majeure partie de la couverture d’assurance provienne des régimes offerts dans le milieu de travail, un nombre important de Canadiens ne sont pas couverts. Les femmes sont, notamment, moins susceptibles que les hommes de bénéficier de tels régimes.[7]  C’est le coût des soins en établissements, telles les maisons de soins infirmiers, qui fait supporter aux assurés la charge la plus lourde. Or, les femmes y étant majoritaires, elles sont donc la majorité qui supporte le coût de ces soins.

Il existe pourtant une autre forme de privatisation qui, bien que rarement décrite en tant que telle, revêt une importance particulière pour les femmes. Elle met en cause le déplacement des soins de santé vers le domicile et de la responsabilité de les dispenser. Lorsqu’on dirige les soins de santé vers la maison, on attend des femmes qu’elles en assurent la prestation et on le leur demande de plus en plus.

Quels sont les problèmes posés par les soins à domicile?
Les soins à domicile sont devenus une question fondamentale, et ce, pour plusieurs raisons.

La première raison tient aux changements intervenus dans la politique de la santé qui renvoie les soins à la maison. En effet, les soins hospitaliers ont été redéfinis pour ne comprendre que les personnes ayant le plus grand besoin de soins immédiats et actifs. Aussi, les patients qu’on renvoie à la maison y retournent plus rapidement et plus malades que dans le passé, alors que leur état nécessite encore de nombreux soins. De plus, le nombre de chirurgies sans hospitalisation ayant augmenté, les patients sont libérés le jour même et renvoyés chez eux pour y recevoir des soins. De même, du fait de l’augmentation du nombre de services fournis à des patients sans hospitalisation, les services autrefois fournis à l’hôpital le sont aujourd’hui à domicile. Et pour finir, on a fermé les institutions qui dans le passé hébergeaient les personnes atteintes de divers handicaps. Cela touche en particulier celles souffrant d’aliénation mentale. Toutes ces modifications de la politique entraînent une augmentation des besoins en soins à domicile – dans le cas où le patient a un domicile. Par ailleurs, une fois les gens sortis de l’hôpital, les principes de la Loi canadienne sur la santé ne s’appliquent qu’aux services assurés, et non au travail et aux coûts liés aux soins supportés par la famille. Et en disant « famille », c’est souvent aux femmes que l’on fait allusion.

La seconde raison est que la manière dont les technologies ont évolué permet de dispenser des soins complexes à domicile. Bien qu’on décrive souvent le transfert des soins infirmiers à la famille comme un retour des soins à la maison, il est clair que nos grands-mères n’ont jamais posé de cathéters, ni fait d’intraveineuses, ni installé de tentes à oxygène. En réalité, certaines femmes dispensent à domicile des soins ne pouvant être fournis qu’à l’hôpital par des personnes ayant bénéficié de plusieurs années de formation officielle. Les technologies ainsi que les programmes d’aide sociale ont également permis de prolonger la vie de femmes et d’hommes atteints d’une incapacité ou d’une affection chronique. Cela signifie qu’on peut dispenser à domicile pendant de nombreuses années des soins actifs comme la dialyse.

Les soins à domicile ne sont pas devenus un problème parce que les femmes ont délaissé les soins infirmiers traditionnels pour poursuivre leurs carrières. Alors que la plupart d’entre elles ont besoin d’un travail rémunéré et veulent en avoir un, certaines dispensent encore une grande quantité de soins à domicile et en font chaque jour un peu plus. En réalité, la proportion de la population prise en charge par les institutions aujourd’hui est inférieure à ce qu’elle était il y a une centaine d’années. Mais dans le même temps, les exigences augmentent. Selon les estimations, 90 % des soins de santé sont dispensés à domicile par des personnes qui ne sont pas payées, ce qui indique que les femmes en particulier supportent cette charge de travail en même temps que leurs emplois rémunérés.

Qu’en est-il du vieillissement de la population?
Il y a une dizaine d’années, le principal problème était qu’on ne maîtrisait pas les coûts, mais aujourd’hui il semble que ce soit le vieillissement de la population. L’argument est le suivant : nous ne serons pas en mesure de payer les soins des « baby boomers » vieillissants, en particulier du fait de la baisse du taux de natalité qui implique que les jeunes générations ne seront pas assez nombreuses pour prendre en charge les aînés. Or, la majorité de ces derniers sont des femmes. Qui plus est, celles-ci constituent la grande majorité des personnes ayant besoin des soins de santé publique parce qu’elles vivent habituellement plus longtemps que leurs maris.

Il y a pourtant des raisons de combattre l’idée d’une crise imminente dont la cause serait le vieillissement des femmes.

Premièrement, même si nous continuons à dépenser pour les personnes âgées le même montant qu’actuellement, l’augmentation sera graduelle et de l’ordre de 1 % par an, pendant la période où les « baby boomers » deviendront des aînés.

Deuxièmement, ces chiffres se réfèrent aux pratiques de soins de santé actuelles. Il est cependant tout à fait possible d’évaluer la manière dont sont dispensés les soins aux aînés dans le système public, de façon à disposer d’un outil d’amélioration tout en maîtrisant les coûts. La prescription de médicaments n’est qu’un exemple parmi d’autres. Ainsi, on pourrait inciter les pharmaciens à dispenser davantage de conseils aux médecins et aux aînés en matière de médicaments et éviter ainsi de dépenser des millions de dollars à cause des effets indésirables.

Troisièmement, les boomers sont en général en meilleure santé que la génération actuellement vieillissante, en partie parce qu’ils ont grandi dans le cadre d’un système de santé publique et d’autres soutiens sociaux inexistants avant la deuxième guerre mondiale. Ils sont également plus susceptibles d’avoir bénéficié d’une sécurité d’emploi relative et de plans de retraite, encore que cela s’applique plus vraisemblablement aux hommes qu’aux femmes.

Qu’est-ce que la réforme des soins de santé primaires?
On définit le plus souvent les soins de santé primaires comme le premier point de contact avec le système de soins de santé. Tandis que de nombreuses personnes accèdent aux soins par la salle des urgences, les soins de santé primaires font habituellement référence aux médecins, cliniques et centres de santé. En fait, les récentes discussions en vue d’une réforme se sont concentrées sur la réforme des soins de santé primaires, en les considérant au moins en partie comme un moyen de tenir les gens à l’écart des salles d’urgence.

Parfois, cette réforme vise principalement à encourager les médecins à collaborer avec d’autres confrères et à faire de la médecine de groupe. On suppose que ce mode de fonctionnement permettrait de mieux gérer les besoins en soins de jour au quotidien ou encore ce qu’on appelle souvent le 24 heures/7 jours par semaine.

Parfois, la réforme concerne la création de cliniques ou de centres qui comprendraient une gamme élargie de fournisseurs de soins de santé. On a avancé en particulier l’idée que la présence d’infirmières praticiennes permettrait de répartir la charge de travail, de réduire les coûts parce qu’elles sont moins payées que les médecins et d’encourager des stratégies de promotion de la santé parce qu’elles passent davantage de temps avec les patients. Il se peut également que l’équipe accueille des sagesfemmes, mais on parle moins du rôle des autres prestataires de soins de santé.

Pour l’essentiel, cette réforme a pour objet de prendre du champ par rapport au système de rétribution des médecins, le régime de rémunération des services. Dans ce cas, on suppose que le paiement en fonction de la quantité et du type d’acte pousse les médecins à augmenter le nombre des prescriptions, des analyses et des traitements complexes et à réduire le temps passé avec chaque patient. On propose donc différents autres modes de rémunération, chacun ayant des implications différentes pour les médecins, les autres fournisseurs de soins et les patients.

Que signifient « inscription des clients » et « capitation »?
« Inscription des clients » fait référence à un système qui impose aux assurés de s’engager à ne s’adresser qu’à un médecin, un groupe de médecins ou une clinique en particulier pendant un certain temps. La période peut varier de quelques mois à un an. Une telle mesure est supposée réduire le nombre des visites chez d’autres docteurs ou encore le « magasinage médical ». Les médecins reçoivent des incitatifs financiers pour garder leurs clients sur leur liste, ce qui implique que si les personnes sont satisfaites des soins dispensés, elles n’iront pas ailleurs. L’hypothèse est audacieuse.

On associe souvent l’inscription des clients et le paiement « par capitation ». Ce terme signifie qu’on paie le docteur ou la clinique davantage en fonction du nombre de personnes ayant signé un engagement que de la quantité des services fournis (honoraires à l’acte). Les honoraires fixés par tête sont calculés sur ce que coûte en moyenne la prestation des services de soins de santé à une personne, en fonction de son âge et de son sexe. Le médecin ou la clinique reçoit et conserve les honoraires quel que soit le nombre de services fournis à une personne. On justifie souvent cette pratique comme étant un moyen d’encourager les docteurs à développer l’information et la promotion en matière de santé, en les dissuadant de prescrire trop de traitements ou d’abuser du système et en garantissant des soins de meilleure qualité. Enfin, cette méthode permet de recruter un personnel autre que les médecins pour dispenser les soins.

Nous disposons toutefois de très peu d’information prouvant que les femmes abusent actuellement du système ou que l’inscription des clients garantit ce que recherchent les femmes, c’est-à-dire des soins répondant à leurs besoins.

Il est à noter que l’inscription des clients semble être un système qui récompense les médecins pour suivre des gens globalement en bonne santé, puisqu’ils reçoivent des honoraires fixes quelle que soit la fréquence des services fournis; mais cela les pénalise lorsqu’ils prennent en charge des personnes atteintes de problèmes de santé mentale ou physique chroniques – qui sont souvent des démunis ou des aînés.

L’inscription des clients représente un changement fondamental par rapport au système actuel dans lequel les assurés sont inscrits sur la liste des services de santé de la province et ont le droit d’avoir recours à tous les services couverts par le régime.

Pour plus d’information sur la réforme des soins de santé
Voyez la Soumission à la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada du Réseau canadien pour la santé des femmes sur http://www.cwhn.ca/ressources/romanow-fr/index.html ou le Dossier clinique sur la santé des femmes adressé au Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie sur http://www.cwhn.ca/resources/whc-brief/index.html.

Armstrong, Pat, et coll. Exposing Privatization: Women and Health Care Reform in Canada, Toronto, Garamond, 2001, fournit une vaste recherche effectuée au Canada par les Centres d’excellence pour la santé des femmes.

Vous pouvez vous procurer auprès du RCSF une brochure rédigée dans un langage clair et simple, Les conséquences de la réforme de la santé sur les femmes.

Suivez les activités de la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada (Commission Romanow) sur http://www.healthcarecommission.ca/. Vous pouvez également vous abonner à un bulletin de nouvelles que vous recevrez par courrier ou par télécopie.

Pat Armstrong, Ph.D., est présidente au sein des Centres d’excellence pour la santé des femmes du Groupe national de coordination sur les conséquences de la réforme de la santé sur les femmes. Elle est également une chercheuse internationalement reconnue pour ses travaux sur les conséquences de la réforme de la santé sur les femmes au Canada.

Notes:
[1] Institut canadien d’information sur la santé. (ICIS). National Health Expenditure Trends 1975-2001, Ottawa, Institut canadien d’information sur la santé, 2001. Tableau A1.
[2] Conference Board du Canada. The Future Cost of Health Care in Canada, 2000-2020: Balancing Accountability and Affordability, Ottawa, Conference Board du Canada, 2001.
[3] ICIS. 2001. Tableau 7b.
[4] ICIS. 2001. Figure 7.
[5] ICIS. 2001. Page 18.
[6] ICIS. 2001. Tableau B.3.3.
[7] ICIS. 2001. Tableau 4.