VPH, vaccins et genre : Considérations de principe
25 juin 2007

Cet article est fondé sur des données dont nous disposons depuis juin 2007. Les études sur les vaccins contre le virus du papillome humain – leur efficacité, leur innocuité, leur place quant aux soins liés à la santé des femmes – et les recherches sur les implications que comporte la création de programmes de vaccination se poursuivent. Nous ferons de notre mieux pour mettre à jour les références et les liens portant sur ces travaux.

Un résumé de cet article est diffusé dans le Journal de l’Association médicale canadienne, que vous pouvez consulter en ligne au : http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/177/5/484/DC1.

Lisez la version intégrale de l’article : HPV, Vaccines, and Gender: Policy Considerations (en anglais seulement)

Résumé

La prévention du cancer reste une priorité élevée pour les femmes et les hommes au Canada. Des mesures essentielles ont été prises qui permettent graduellement de cerner les causes de cette maladie et de les éliminer. Récemment, le gouvernement fédéral a annoncé qu'il investirait 300 millions $ dans un programme de vaccination s'adressant aux filles et aux femmes, comme mesure de prévention du cancer du col, et qui fera appel au Gardasil, un vaccin contre le virus du papillome humain (VPH) élaboré par Merck Frost. De manière générale, la nouvelle a été accueillie favorablement par des commentateurs de tous horizons, car elle reflète une louable volonté politique d'améliorer la santé de ces segments de la population. Les recherches en cours sur l'efficacité de l'immunisation contre la prévalence du VPH semblent prometteuses.

Malgré les données qui confirment que l'infection à VPH est un facteur nécessaire au développement du cancer du col et que le Gardasil pourrait permettre de prévenir les infections provoquées par les génotypes 16 et 18 (considérées comme une cause nécessaire dans 70 % des cas), nous proposons, avant de concevoir toute politique d'immunisation, de situer ces éléments dans un contexte élargi, car les inconnues restent fort nombreuses.

Un examen attentif de la documentation, dont celle qu'a présentée le fabricant du Gardasil au moment de déposer sa demande d'approbation, suscite un nombre suffisant d'interrogations pour nous amener à conclure qu'il est prématuré, à ce stade, de mettre en œuvre un programme universel d'immunisation. Qui plus est, celui-ci pourrait avoir des répercussions non voulues sur les individus et la société dans son ensemble. Plutôt que de donner le « feu vert » à l'administration à vaste échelle du vaccin, nous estimons qu'il serait plus judicieux de lui accorder un « feu jaune » de façon à inciter à la prudence. Nous recommandons que les fonds annoncés par le gouvernement fédéral servent plutôt, dans un premier temps, à financer les recherches nécessaires pour répondre aux nombreuses questions évoquées plus haut; dans un deuxième temps, à mener une campagne d'éducation pour calmer l'anxiété créée par les promoteurs du vaccin au sein de la population à l'idée que le VPH représenterait une menace « nouvelle » ou « imminente »; et dans un troisième, à assurer un accès égal au test de Papanicolaou, qui comprendrait un suivi en temps opportun et l'application des améliorations en matière de dépistage. Ce n'est qu'à partir du moment où nous disposerons de preuves solides et d'un programme adéquat et universel en matière de dépistage du cancer du col que nous pourrons décider de la meilleure stratégie d'ensemble à adopter pour prévenir cette maladie, freiner la transmission du VPH entre les différents segments de la population, filles et garçons, femmes et hommes, et déterminer le rôle que pourrait jouer la vaccination. L'occasion est belle d'établir des lignes directrices efficaces tout en créant un cadre qui pourra servir de modèle lorsque de nouveaux vaccins verront le jour; nous ne devons pas hésiter à la saisir.

Le présent document dresse un résumé des interrogations et des préoccupations auxquelles il faudrait trouver des réponses avant de procéder au déploiement d'un vaste programme de vaccination contre le VPH. Ces arguments suivent de près les points soulevés dans le cadre d'analyse formulé par Erickson et al. [i] dans la Stratégie nationale d'immunisation. Ils justifient la nécessité de mener une évaluation complète et systématique de tous les facteurs pertinents avant de prendre toute décision concernant la portée des nouvelles campagnes d'immunisation. Par ailleurs, ils font écho à certaines des questions de recherche jugées essentielles dans le rapport final issu de l'Atelier sur les priorités canadiennes en matière de recherche sur les vaccins contre le virus du papillome humain qui s'est déroulé à Québec en 2005 [ii]. Nous avons bon espoir que le fait de soulever ces mêmes questions ici alimentera les débats nécessaires à un processus décisionnel responsable, transparent et fondé sur des données probantes.

Voici un aperçu des principaux points abordés en plus ample détail dans le texte qui suit. Ceux-ci font également l'objet d'un résumé dans un commentaire paru dans l'édition du 28 août 2007 du Journal de l'Association médicale canadienne, en ligne depuis le 1 er  août.

1. Il n'y a pas d'épidémie de cancer du col au Canada. Selon les Statistiques canadiennes sur le cancer [iii], on s'attendait à ce qu'environ 400 femmes meurent de cette maladie en 2006.

2. Le cancer envahissant du col suit généralement une courbe graduelle et lente qu'il est possible d'interrompre à différents stades. Par conséquent, les décès associés à cette maladie sont relativement rares au Canada, même s'il faut les déplorer et signaler que leur distribution dans la population féminine n'est pas uniforme. De fait, ils sont attribuables à notre incapacité de soutenir adéquatement les services de santé primaires et génésiques qui permettraient de garantir de bonnes conditions de vie à toutes les femmes et de veiller à faire subir le test de Pap requis et à prendre les mesures de suivi qui s'imposent.

3. La plupart des infections à VPH se résorbent spontanément. Les données récentes obtenues grâce aux techniques de détection moléculaire indiquent qu'elles disparaissent en dedans d'un an dans 70 % des cas et de deux ans dans 90 % des cas. Par conséquent, il ne faut pas amalgamer virus du papillome humain et cancer du col : même les femmes infectées par une souche considérée « à haut risque » ne développent pas de cancer du col dans la majorité des cas [iv].

4. Tout programme d'immunisation repose nécessairement sur des objectifs tangibles et bien définis. Jusqu'ici, ceux qui sous-tendent l'initiative fédérale n'ont pas été précisés. Son but est-il d'éradiquer les types de VPH à risque élevé dans la population? Ou de réduire le nombre de décès par cancer du col? Ce sont là des objectifs distincts, qui requièrent des stratégies distinctes.

5. Les données sur l'efficacité du Gardasil paraissent encourageantes, mais encore incertaines. Des rapports récents semblent indiquer que l'efficacité du produit ne serait significative que chez les cas de néoplasie cervicale intra-épithéliale de stade 2 (ce sont des lésions précancéreuses qui régressent spontanément dans 40 % des cas et pour lesquelles on ne recommanderait pas forcément de traitement). Par ailleurs, on ne dispose pas non plus de données « suffisantes pour conclure à l'efficacité du produit dans les cas de néoplasie cervicale intra-épithéliale de stade 3 ou d'adénocarcinome in situ [v] ».

   S'ajoutent à ces inconnues des incertitudes quant à l'efficacité du vaccin « en situation réelle », dont le besoin éventuel de faire des injections de rappel, les inquiétudes relatives au risque d'altérer l'évolution naturelle de l'infection virale et les effets des programmes de vaccination sur les comportements en matière de sexualité sans risques et sur les taux de dépistage du test de Pap. Des aspects qui mettent tous en lumière la nécessité de suivre, en matière de vaccination, des lignes directrices qui reposent sur de minutieux travaux de recherche sur les services de santé.

6. Le nombre de jeunes filles qui ont participé aux études cliniques sur le Gardasil est relativement peu élevé (elles étaient près de 1200 dans la tranche des 9 à 15 ans). Sur celles-ci, seulement 100 étaient âgées de neuf ans, la plus jeune n'ayant été suivie que durant une période de 18 mois [vi]. Or les filles de ce groupe d'âge forment la population que l'on cherche à « cibler » en priorité par une campagne de vaccination, puisqu'on suppose qu'elles n'ont pas encore été exposées au VPH. Les données recueillies constituent toutefois une base d'information bien mince pour ériger une politique de vaccination systématique destinée aux 9 à 13 ans selon les normes préconisées par le Comité consultatif national de l'immunisation [vii].

7. Il faudra procéder à une collecte de données et à une analyse rigoureuses afin d'aboutir à une évaluation des risques et des avantages qui permettra aux personnes à qui on offrira le vaccin de donner un consentement éclairé. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis recueille actuellement des données sur les effets indésirables du Gardasil dans sa base Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) [viii], mais les signalements sont incomplets et difficiles à interpréter. L'analyse minutieuse et impartiale des effets néfastes demeure une nécessité.

8. Les affirmations sur la prévalence du VPH et ses conséquences, qui nous sont transmises par les médias et la publicité, sont des plus trompeuses, tout comme la présentation du Gardasil comme «  le vaccin contre le cancer du col », capable d'en prévenir toutes les formes. Le marketing du Gardasil a commencé aux États-Unis avant même que celui-ci soit approuvé par la FDA, ce qui n'incite guère à des discussions réfléchies sur la nature du VPH et sur les conséquences de la vaccination entre parents et enfants, professionnels de la santé et clients ou encore, entre membres du public et décisionnaires.

9. Une analyse du rapport coût-efficacité des programmes de vaccination proposés s'impose, puisque la « valeur ajoutée » du vaccin est loin d'être établie. En effet, même si elles sont vaccinées, les filles et les femmes devront continuer à pratiquer une sexualité sans risque et à fréquenter les services déjà en place en matière de santé génésique et de soins primaires – non seulement pour subir des tests de Pap, mais aussi pour obtenir d'autres soins génésiques. Habituellement, ce type d'étude précède les programmes de vaccination systématique, afin d'être certains d'adopter l'approche la plus adéquate et efficace possible.

 

Références

i L.J. Erickson, P. De Wals et L. Farand. « An analytical framework for immunization programs in Canada  », Vaccine , vol. 23, n o 19 (2005), p. 2468-2474 .

ii Agence de santé publique du Canada. Atelier sur les priorités canadiennes en matière de recherche sur les vaccins contre le virus du papillome humain. Rapport final, 17 et 18 novembre 2005, Québec, RMTC, vol. 32S-1 (2006).
www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/06vol32/32s1/index_f.html.

iii Société canadienne du Cancer et Institut national du cancer du Canada. Statistiques canadiennes sur le cancer 2006. Toronto, Canada, 2006 .

iv Agence de santé publique du Canada. « Ce qu'il faut savoir sur le virus du papillome humain : Questions et réponses. » www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/hpv-vph/hpv-vph-qaqr_f.html (consulté le 20 février 2007) .

v G. Sawaya et K. Smith-McCune. « HPV Vaccination- More Answers, More Questions. » The New England Journal of Medicine , vol. 356 (2007), p. 1991-1993 .

vi R. Rabin. “A new vaccine for girls: but should it be compulsory?” New York Times , le 18 juillet 2007 .

vii Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) , «  Déclaration sur le vaccin contre le virus du papillome humain .  » Relevé des maladies transmissibles , vol. 33 (février 2007), DCC-2, p. 15 .

viii U.S. Food and Drug Administration. Vaccine Adverse Event Report System (VAERS) www.fda.gov/cber/vaers/vaers.htm . (consulté le 24 mai 2007) .

 

 

En ligne: Le 17 septembre 2007